Что чувствуют умирающие от ковид

Реаниматолог о том, что чувствуют люди в медикаментозной коме и о четвертой волне ковида после сезона отпусков

Анестезиолог-реаниматолог петербургского Госпиталя для ветеранов войн Михаил Дмитриев — в числе тех врачей, кого недавно наградили за самоотверженность при оказании помощи больным в условиях пандемии знаком отличия «За доблесть и отвагу». «Доктор Питер» расспросил у него, было ли страшно работать в самом начале эпидемии? Что происходит в реанимации? Поможет ли встреча с родными улучшить состояние больных?

Привыкнуть жить со смертью

— Почему вы решились стать анестезиологом-реаниматологом?

— Все произошло не случайно. Когда я учился в медицинском училище, стал работать санитаром на станции скорой медицинской помощи . Меня, как молодого человека, пригласили в спецбригаду интенсивной терапии, потом в кардиореанимационную. Получается, что я уже с санитарской практики приобщился к интенсивной терапии. И не видел себя в другой отрасли, когда окончил институт. Другие специальности мне не кажутся такими же интересными. После окончания института, я получил специализацию по анестезиологи и реаниматологи и приступил к работе в отделении реанимации больницы имени Петра Великого.

— Вы привыкли к тому, что люди уходят?

— Не могу ответить за всех. Я привыкнуть не смог. Когда человек уходит, у тебя все равно остается ощущение, что ты чего-то не доделал. Всегда червь сомнения есть, и это, мне кажется, нормально.

— Из-за ковида это ощущение усиливается? Ведь, кажется, вот почти здоровый человек, а потом он резко ухудшается?

— В принципе, с респираторным дистресс-синдромом мы сталкивались очень давно. Но ковид дает больше непредсказуемости. Пациент дышит самостоятельно, вдруг он внезапно обрушивает сатурацию и начинает уходить. Прибегаем к вспомогательной вентиляции через маски или через носовые канюли. Многие пациенты хорошо реагируют, поднимают сатурацию, становятся лучше, рентгенологическая картина не вызывает опасения.

А потом у некоторых, как правило, с сопутствующими патологиями, происходит срыв компенсации, и там сделать ничего невозможно.

— После инвазивной вентиляции легких какой прогноз? Европейские врачи называют цифры от 15 до 43 процентов выживших.

— Лично я статистикой не занимался, но в мировые показатели мы, наверное, вписываемся. Инвазивная вентиляция легких — это не приговор. После инвазивной вентиляции легких некоторые пациенты выздоровели и были выписаны домой.

Плачут ли пациенты в коме

— Что происходит в реанимации? Именно там прерывается связь с родными, это повод для множества переживаний…

— В реанимации постоянно горит свет, чтобы визуально лучше наблюдать за пациентом. Иногда мы его приглушаем, потому что есть пациенты, которые жалуются, что из-за яркого света не могут отдохнуть. Идем на уступки, чтобы обеспечить максимальный комфорт. Иначе это может привести к нервозности, а это плохо в таком состоянии.

— Если пациент нервничает, вы используете седацию?

— Это не очень хороший вариант в данной ситуации, он приводит к потере контроля над своим организмом пациента и большей непредсказуемости для врача. Лучше, когда пациент находится в ясном сознании.

Я не говорю про интубированных больных на искусственной вентиляции легких. Для них необходима медикаментозная седация.

— Что чувствуют пациенты в медикаментозной седации? Говорят, кто-то смеется, кто-то плачет…

— Никто не плакал и не улыбался. И думаю, что это невозможно, если это достаточная седация. Как правило, пациент после ничего не помнит. Это глубокий сон. Боли они тоже не чувствуют, так как по необходимости используется анальгетик. Есть препараты для седации, которые могут вызывать возбуждение и галлюцинации, но мы их не вводим.

— Как питаются пациенты на ИВЛ?

— Если используются маска или канюли — то обычное питание. Если инвазивная ИВЛ, то пациенту вводится назогастральный зонд, питание осуществляется через него. Есть специальные смеси, они обеспечивают сбалансированное питание по микроэлементам, по калоражу.

— Если бы была такая возможность сейчас, улучшило бы состояние пациентов общение с родными: по телефону, по видеосвязи или лично?

— Раньше такая практика существовала. Обычно я спрашивал пациентов, хотят ли они вообще видеть своих родных. Этот момент надо обязательно учитывать, потому что мы же не знаем, какие отношения у них. Но посещение реанимации не применительно к ковиду.

— Есть европейский опыт, когда медперсонал дает возможность пообщаться или попрощаться с родными по видеосвязи. Насколько это реально у нас?

— Для этого необходимо специальное оборудование и отдельные, на одного пациента, боксы. Если снимать на камеру пациента, то другие пациенты могут попасть в кадр, тут могут возникнуть и юридические нюансы.

— А, например, для тех пациентов, которые находятся на инвазивном ИВЛ? Они же уже не распространяют вирус, так как за них дышит аппарат?

— Теоретически, вирус распространяется с дыханием. Но пациент на ИВЛ требует санации, его периодически отключают от аппарата, потом подключают вновь. Требуется бронхоскопия, когда убирают излишки мокроты, которые мы не можем эвакуировать обычным санационным катетером. Пациент не всегда подключен.

Кто не боится ковида

— Если человек «уходит», в какой момент вы останавливаете реанимацию?

— Существуют временные критерии оказания реанимационной помощи — 30 минут. Если это утопление в холодной воде или замерзание, реанимационные мероприятия можно проводить дольше. В обычных условиях — тридцать минут. Если в течение этого времени не удалось восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание, останавливаем реанимацию.

— Сейчас актуальная тема: «будет ли четвертый подъем». Стоит ли его ждать?

— Примерно 18 тысяч больных регистрируется ежедневно. Закончился период отпусков, многие непривитые выезжали за границу. Это отягчающий фактор. Необходимо вакцинироваться! Есть пример Китая , где фактически нет заболевших…

— Есть и другой пример, Швеция , которая не закрывалась, не вводила ограничения. А есть Израиль , в котором прививаются, однако заболевших становится больше…

— Чем в Израиле прививаются?

— Полагаю, что большинство Pfizer …

— А у нас — «Спутник V» ! Я считаю, что это лучшая вакцина. Ее платформу создали еще в советское время. У нас в России одна из сильнейших школ иммунологии.

И у меня есть личное наблюдение, четверо моих знакомых привились, заболели, но перенесли всё в легкой форме, без пневмонии.

— Вы боитесь входить в реанимацию?

— Вначале было страшно, теперь — нет.

— Потому что вы переболели и привились?

СЮЖЕТ

Всё о коронавирусе и карантине

— В том числе. Но хотелось бы сказать, что не боится только неумный человек, страх — чувство, которое заложено в нас природой. Есть бравада. А смелый человек характеризуется тем, как он может преодолевать свои страхи. Я считаю, что надо прививаться. Это и нам облегчит работу. И у людей будет меньше горя.

Источник

Основная причина смерти при COVID-19 — острый респираторный дистресс-синдром. Объясняем, что это такое и почему он так опасен

Что такое острый респираторный дистресс-синдром — ОРДС?

Во многих случаях новая коронавирусная инфекция не вызывает симптомов или вызывает лишь незначительные. Когда заболевание проявляется серьезнее, у человека развивается пневмония, то есть воспаление легких. Это может привести к состоянию под названием «острый респираторный дистресс-синдром» (ОРДС). Если коротко, при ОРДС легкие повреждены из-за воспаления, они вмещают меньше воздуха, альвеолы схлопываются и кислород не может в нужном объеме попадать в кровь. В результате у человека появляется сильная одышка и до органов доходит меньше кислорода, чем нужно. ОРДС — основная причина смерти при новой коронавирусной инфекции.

Еще о кислороде в крови

По имеющимся данным, если у человека с COVID-19 развивается ОРДС, то обычно это происходит так: на шестой-седьмой день после появления симптомов возникает одышка, а на второй-третий день после этого — острый респираторный дистресс-синдром. Это происходит, по разным данным, в 3–17% случаев.

Риск, что пневмония закончится ОРДС, выше, если заболевший — человек старшего возраста, если он злоупотребляет алкоголем, курил раньше или курит сейчас, проходит химиотерапию или у него ожирение.

Правда, ОРДС возникает не только из-за пневмонии (хотя это основная причина), но и из-за других повреждений легких вплоть до тупой травмы груди. Такого рода состояние врачи стали замечать еще во времена Первой мировой войны, название у него появилось в 1967 году, а определение — только в 1994-м.

Главное, что человек чувствует при ОРДС, — одышка. Он не может договорить предложение без вдоха, ему не хватает воздуха. Но одышка часто бывает и при менее серьезных состояниях, которые, правда, могут постепенно достигнуть тяжести, которая будет определяться как ОРДС. Поставить точный диагноз помогает компьютерная томография (она в этом плане гораздо лучше обычной рентгенографии и тем более флюорографии) и оценка других показателей, касающихся работы легких.

Почему этот синдром особенно часто встречается при COVID-19

Новый коронавирус умеет попадать в клетки дыхательных путей, альвеол, сосудов, сердца, почек и желудочно-кишечного тракта. Хотя легкие все же страдают больше всего. Пораженные клетки производят множество копий коронавируса и в итоге погибают. Все это запускает и поддерживает воспалительный ответ иммунной системы.

В норме сама иммунная система со временем подавляет это воспаление, и человек выздоравливает. Но при инфицировании коронавирусом чаще, чем во многих других случаях, бывает, что тормозящие механизмы иммунной системы не срабатывают как надо. В худшем варианте развития событий это приводит к состоянию под названием «цитокиновый шторм». Тогда захватывается весь организм, и могут поражаться даже почки и сердце. И, конечно, кроме прочего, развивается ОРДС. Другими словами, в масштабных повреждениях может принимать участие уже не вирус, который запустил агрессивный ответ, а непосредственно иммунная система человека, которая вышла из-под контроля.

Справиться с ОРДС очень непросто

При ОРДС по-хорошему нужно решить две задачи: добиться того, чтобы уровень насыщения крови кислородом был достаточным и чтобы иммунная система перестала уничтожать легкие. Первая проблема изучена лучше второй, и решения там, можно сказать, есть.

Насыщение крови кислородом

Острый респираторный дистресс-синдром не всегда означает, что за человека дышит аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ). На самом деле в определенных условиях можно обойтись другими методами, хотя все же стандартная тактика — ИВЛ. Правда, не всегда аппарат именно дышит за человека: бывает, он работает во вспомогательном режиме. Оставлять человека без такой помощи в надежде, что организм справится сам, довольно опасно. Кроме того, если человек умрет, то смерть его, вполне вероятно, будет мучительной.

Если стандартная версия ИВЛ не помогает, человека могут положить на живот, продолжая вентиляцию легких (это предлагает и Всемирная организация здравоохранения). Так, судя по всему, перераспределяется кровоток в легких, и кровь протекает по тем участкам, в которых кислород может в нее попасть.

При тяжелом ОРДС еще используют препараты для нейромышечной блокады и — редко — оксид азота. Хотя польза от этих препаратов вызывает споры. Российский Минздрав предлагает в этих случаях также использовать смесь гелия и кислорода, но в зарубежных рекомендациях ничего подобного нет, и оснований для применения такой тактики, судя по всему, тоже.

В крайнем случае можно использовать экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО), то есть пропускать кровь пациента через аппарат, который обогащает ее кислородом, забирает углекислый газ и возвращает ее человеку. Но такие аппараты редки и требуют большого количества специально обученного персонала. Кроме того, эффективность ЭКМО при новой коронавирусной инфекции под сомнением, хотя Всемирная организация здравоохранения предлагает рассмотреть такой вариант.

Налаживание работы иммунной системы

Что касается работы иммунной системы, сейчас есть средства, которые, предположительно, могут сработать точечно и повлиять на нужные механизмы. Но, как обычно бывает в случае COVID-19, достаточно хороших исследований еще нет. При похожих состояниях — когда иммунная система ведет себя агрессивно — иногда назначаются некоторые моноклональные антитела (например, тоцилизумаб). Они могут снижать уровень веществ, участвующих в процессе воспаления. Есть небольшие работы, которые показывают эффективность тоцилизумаба, но пока нет по-настоящему надежных исследований, которые бы показывали эффективность этого подхода при новой коронавирусной инфекции. По всей видимости, если он и работает, то в тяжелых случаях, но при этом до развития ОРДС.

Более грубое вмешательство может привести к распространению вируса. Поэтому, например, глюкокортикоиды, которые подавляют работу иммунной системы, рекомендуют использовать только в крайних случаях, и то не все организации.

С этим синдромом есть еще одна проблема, которая делает новый коронавирус особенно опасным

Даже если человек пережил ОРДС, это не значит, что он станет прежним и в психическом, и в физическом смысле. Примерно у 40% бывших пациентов в той или иной степени нарушается мышление. Возможно, это связано с тем, что какое-то время мозг получал недостаточно кислорода. У таких людей чаще бывают депрессия, тревога и посттравматическое стрессовое расстройство. Части из них сложнее выдерживать прежние физические нагрузки, а легкие обычно работают хуже, чем раньше.

Источник

Признаки приближающейся смерти при раке

» data-image-caption=»» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/priblizhajushhajasja-smert.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/priblizhajushhajasja-smert-900×600.jpg» title=»Признаки приближающейся смерти при раке»>

Александр Попандопуло, студент медицинского института УЛГУ. Редактор А. Герасимова

• Запись опубликована: 13.12.2019
• Время чтения: 1 mins read

Действительно ли признаки смерти узнаваемы? Ученые назвали перечислили 8 физических признаков, показывающих, что пациентам осталось жить не более трех дней.

Стадии телесной смерти: зачем это нужно знать

Многие думают, что смерть — это момент, когда останавливается сердце и человек навсегда теряет сознание. Но на самом деле, это не моментальное событие, а довольно длительный и деликатный процесс.

Человек устроен так, что надеется на выздоровление близких до последнего. Однако бывают ситуации, когда лучше знать, как долго может прожить пациент со смертельным диагнозом. Зная, что приближается время ухода, у нас есть возможность организовать последние дни и попрощаться.

Прощание с родными

Прощание с родными

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/proshhanie-s-rodnymi.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/proshhanie-s-rodnymi-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/proshhanie-s-rodnymi.jpg» alt=»Прощание с родными» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/proshhanie-s-rodnymi.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/proshhanie-s-rodnymi-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Признаки приближающейся смерти при раке»> Прощание с родными

Также важно знать о скорой смерти пациента не только родным — это важная информация для врачей. Если известно, что человек умрет в течение нескольких дней, нет необходимости подвергать его дальнейшим обследованиям, вмешательствам и лечению. Нужно снять боль, облегчив страдания больного, и дать ему возможность провести последние часы с родными.

Чтобы помочь определить скорую смерть, ученые составили список из восьми клинических признаков, которые, путем простого наблюдения, могут предсказать, что неизлечимо больной раком умрет в течение трех дней.

Признаки приближающейся смерти от рака

Результаты исследования под названием «Процесс умирания» были опубликованы в журнале Cancer. В статье рассматривались больные раком, получающие неотложную паллиативную помощь (APCU).

В общей сложности были изучены истории болезней 357 пациентов с терминальной стадией рака. Больные контролировались в общей сложности по 52 симптомам каждые 12 часов, от поступления в отделение паллиативной помощи до их смерти или до выписки из отделения. Во время исследования 57% пациентов умерли.

Душа покидает тело

Душа покидает тело

» data-medium-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/dusha-pokidaet-telo.jpg» data-large-file=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/dusha-pokidaet-telo-900×600.jpg» loading=»lazy» src=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/dusha-pokidaet-telo.jpg» alt=»Душа покидает тело» width=»900″ height=»600″ srcset=»https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/dusha-pokidaet-telo.jpg 900w, https://unclinic.ru/wp-content/uploads/2019/12/dusha-pokidaet-telo-768×512.jpg 768w» sizes=»(max-width: 900px) 100vw, 900px» title=»Признаки приближающейся смерти при раке»> Душа покидает тело

Согласно наблюдениям, авторы исследования указывают на восемь очень специфических физических симптомов. Если они есть, с огромной вероятностью смерть наступает в течение трех дней.

У умирающего наблюдается целый ряд признаков:

• слабый ответ на словесные стимулы (уход в себя, умиротворение);
• сниженная реакция на зрительные раздражители;
• исчезают мимические морщины (вокруг глаз);
• гиперэкстензия (запрокидывание) шеи;
• веки не закрываются;
• снижается потребность в воде, пище;
• дыхание становится поверхностным, из-за снижения потребности в кислороде, либо возникают хрипы из-за скопившейся слизи;
• желудочное кровотечение.

За исключением последнего, все признаки указывают на то, что нейрокогнитивная и нервно-мышечная системы находятся в упадке. Эти неврологические симптомы тесно связаны с наступлением смерти: они наблюдались в последние три дня у 38–78% пациентов и указывали на прогрессирующее неврологическое торможение, приводящее к смерти.

Поскольку исследование проводилось только у пациентов с раком, неизвестно, могут ли эти симптомы быть распространены на диагностику приближающегося ухода при других заболеваниях. Поэтому исследования в этом направлении будут продолжены.

Источник