Что происходит с лёгкими при COVID-19?
У многих людей, не имеющих отношения к медицине, сложился стереотип, что COVID-19 — почти то же самое, что и пневмония, и лечат его по давно заданной схеме. Но это не так.
У пациентов из разных стран, вне зависимости от пола, возраста и расы складывается однотипная картина поражения лёгких, доказанная с помощью КТ. Таким образом, можно сделать вывод, что термин «пневмония» не совсем корректен и правильнее говорить «пневмонит» или «интерстициопатия лёгких». Природа, вероятно, гетероиммунная (чрезмерная реакция иммунной системы на вирус) и сосудистая (наличие микроваскулитов при COVID-19).
Крайне часто в уже поражённые лёгкие с током воздуха попадает бактериальная флора и начинает там активно развиваться. Так, в уже изменённых лёгких, формируется бактериальная пневмония. Без антимикробной терапии вылечить её очень проблематично. В нынешних реалиях пандемии, когда количество заболевших огромно, а нагрузка на врачей в поликлиниках и стационарах возрастает с каждым днём, наблюдать конкретного пациента и решать, необходима ли ему антимикробная терапия — почти невыполнимая задача. Необходимы КТ или рентген изначально и в динамике, биохимия крови (включая СРБ, прокальцитонин), ОАК, гемостаз (Д-димер) и, самое главное, — ежедневное наблюдение врача. Поэтому, с учётом всех факторов и частоты присоединения бактериальной флоры на изначально поражённые лёгкие — антимикробную терапию назначают при всех случаях с имеющимися изменениями лёгочной ткани, особенно на амбулаторном этапе. В наших социальных и медицинских условиях это оправдано.
Изменения лёгких на КТ сохраняются достаточно долго, но, в большинстве случаев, функционально лёгкие достаточно быстро и полностью восстанавливаются. При массивном поражении, после тяжёлого течения болезни, снижение функции лёгких есть и в этом случае может помочь короткий курс гормональной терапии глюкокортикостероидами, но только по решению врача.
Источник
Последний фейерверк: что происходит с телом, когда мы умираем
Когда пациент приближается к смерти, в его теле происходят изменения. Они касаются дыхания, кровообращения, сознания. Мы подробно объясняем, что происходит: если понять смерть, возможно, мы будем меньше ее бояться.
Автор статьи — в прошлом сотрудник паллиативной службы, которая курирует умирающих на дому. Он был поражен тем, как спокойно многие люди смотрят в лицо собственной смерти.
Когда начинается умирание? В какой момент человек начинает свой путь к смерти?
Умирание начинается задолго до того, как мы появимся на свет. Оно закладывается еще в утробе, в скоплении клеток, из которого формируется будущий ребёнок. Некоторые клетки лишние, и они должны освободить место для новых. Только так смогут появиться органы ребенка. Именно за счет этого почек только две, а пальцев на руке — только десять. В геноме каждой клетки уже заложены программы, которые действуют как своеобразная «катапульта». Она включается в тот момент, когда клетка становится ненужной или опасной для организма. В этом случае клетка добровольно уничтожает саму себя.
Становление человека — это процесс, в котором участвуют как жизнь, так и смерть. По словам доктора паллиативной медицины Жана-Доменико Боразио, смерть — это «необходимое условие для того, чтобы мы в принципе могли появиться на свет как жизнеспособные организмы».
«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье» –
Жан-Доменико Боразио, врач паллиативной помощи
Смерть вездесуща — но, появившись на свет, мы забываем об этом.
И, если всё хорошо, то смерть снова появится в нашей жизни только через несколько десятков лет. Нередко это будет заболевание, которое нельзя вылечить: рак, болезнь сердца или заболевание почек, из-за которого они больше не могут очищать кровь. И вот тогда начинается процесс умирания.
«Что нам известно доподлинно, так это то, что человек не умирает внезапно, в одночасье. Органы человеческого тела прекращают функционировать постепенно, не все одновременно, а затем в какой-то момент их работа прекращается» — рассказывает доктор Боразио.
В результате цепной реакции перестают работать печень, почки, лёгкие и сердце.
Заболевания бывают самые различные, однако в конце жизни всё всегда идёт по одной и той же схеме: сердце прекращает биться, останавливается дыхание и в последнюю очередь угасает сознание.
При этом очень трудно разделить работу сердца и головного мозга. Если сердце перестает качать кровь, насыщенную кислородом, клетки мозга начинают гибнуть уже через несколько секунд. А через несколько минут наступает смерть мозга: на ЭЭГ в этот момент будет видна прямая линия вместо привычных кривых и зубцов. Перестают работать и рефлексы, которыми управляют глубинные отделы мозга, ответственные за дыхание, глотание и сознание. Таким образом, когда сердце останавливается, вслед за ним прекращает свою работу и головной мозг.
Бывает и наоборот. В головном мозге находятся центры, которые регулируют все жизненно важные функции: кровяное давление, работу сердца, дыхание. Если произойдет повреждение этих центров — дыхание прекратится, сердечный ритм нарушится. Часто такое повреждение наступает, когда в результате автокатастрофы или несчастного случая резко повышается внутричерепное давление. Кости черепа твёрдые, поэтому при сильном ударе мягкие ткани мозга выдавливаются в единственное естественное отверстие, которое есть в черепе, — большое затылочное отверстие. Через него полость черепа сообщается с позвоночным каналом (спинной мозг переходит в ствол головного мозга). Если ствол мозга пережат или повреждён, человек умирает.
Однозначных признаков нет, но есть общие закономерности
Последние годы, месяцы и дни жизни умирающие проживают по-разному.
«Процесс умирания очень индивидуален», — рассказывает Лукас Радбрух, президент Немецкого общества паллиативной медицины и профессор Университетской клиники Бонна.
Часто он длится месяцы и даже годы.
Медики разделяют умирание на три стадии: в начале наступает «терминальная» стадия, которая продолжается один-два года. В это время постепенно снижается функционирование отдельных внутренних органов, умирающий всё чаще испытывает усталость. Затем следует «предфинальная» стадия, которая может длиться несколько недель или месяцев. В это время появляются такие симптомы, как одышка и боль. И, наконец, «финальная» стадия — последние дни. Больной перестаёт есть и пить и медленно угасает.
«Важно помнить, что такое разделение умирания на этапы — не более чем условность» — отмечает Радбрух. Оно важно для обеспечения лечения и ухода, но не даёт точной картины, «не помогает определить, когда больной умрёт».
«Раньше считалось, что о приближении смерти свидетельствует бледность кожи в области носогубного треугольника» — говорит Радбрух. Но это тоже ненадёжный признак.
Сейчас исследования, которые позволяют точно определить время смерти, находятся на начальной стадии. Некоторые ученые исследуют пробы крови на наличие маркеров, при помощи которых можно будет рассчитать оставшуюся продолжительность жизни. По словам Радбруха, лучше всего спросить лечащего врача: удивилась бы она, если бы узнала, что больной умер этой ночью или на будущих выходных? Если врач скажет, что не удивлена, — значит, пора готовиться к смерти.
Часть 2. Предсмертный хрип
Несмотря на то, что умирание — процесс строго индивидуальный, есть определённые физические изменения, общие для большинства пациентов (Palliative Care Review: Plonk&Arnold, 2005).
По мере приближения к смерти схожих черт всё больше, хотя причина смерти может быть разной. Умирающие обессилены, дышат с трудом и испытывают боль. Дыхание меняется: сначала оно становится неглубоким, затем — прерывистым, однако через некоторое время умирающий снова может сделать глубокий вдох.
Врачи предполагают, что к этому моменту центры мозга, отвечающие за дыхание, уже поражены. Они с опозданием реагируют на наличие в крови углекислого газа, позволяя ему накопиться в большом количестве. В некоторых случаях при дыхании возникают шумы, один из них раньше носил название «предсмертного хрипа». Из-за невозможности отхаркивания и откашливания в глотке и бронхах скапливается секрет, который влияет на прохождение воздушного потока при дыхании.
Предсмертные хрипы — это нередко ужасный звук, однако нет никаких данных о том, что умирающий в этот момент страдает. То же самое касается повышения уровня углекислого газа в крови — предполагается, что это оказывает скорее успокаивающее и усыпляющее действие. Предсмертный хрип (как следует из названия) свидетельствует о том, что смерть близка (American Journal of Hospice and Palliative Medicine: Morita et al, 1998). Когда остаётся совсем немного времени, хрипы могут стать неконтролируемыми.
Кроме того, в последние дни и часы перед смертью наблюдаются изменения в кровообращении. Организм пытается доставить то небольшое количество кислорода, которое сердце ещё в состоянии прокачать с кровью, к жизненно важным органам. «Пульс слабеет и часто едва прощупывается, руки холодеют, а губы могут посинеть, — объясняет Лукас Радбрух. — Это стрессовая реакция». В некоторых случаях сердце начинает биться быстрее, а давление падает, может даже появиться небольшая лихорадка.
Когда сознание меркнет
Радбрух говорит: «Кто-то до последнего вздоха остаётся в сознании. Другой может испытывать беспокойство и даже галлюцинации. А третий просто тихо угасает».
Причин для таких изменений достаточно. С одной стороны, вследствие неравномерного притока крови и кислорода нарушается метаболизм головного мозга. С другой стороны, некоторые органы перестают работать, и из-за этого в крови накапливаются токсичные вещества. Например, мочевина, которая выводится через почки, может в больших концентрациях повреждать нервные клетки. (Но и от этого умирающий не страдает. Забытье, вызванное высокой концентрацией мочевины в крови, схоже с наркозом — человеку не больно, даже приятно.)
Кроме мочевины, в крови умирающего в большом количестве накапливаются кетоновые тела, которые тоже воздействуют на сознание человека. Они вырабатываются из жира и в условиях дефицита энергии используются организмом как заменитель глюкозы, необходимой для питания головного мозга и мышц. Именно это и происходит при умирании: человек перестает есть, но не испытывает чувства голода (JAMA: McCann et al., 1994).
Умирая, многие пациенты тихо угасают или, напротив, возбуждены и что-то взволнованно шепчут. Может сложиться впечатление, что они уже покинули этот мир, однако несмотря на это, «мы должны относиться к умирающим так, как будто они всё понимают», — подчеркивает Лукас Радбрух. «Нам точно не известно, как много они способны воспринять».
Многие пациенты продолжали воспринимать происходящее даже после остановки сердца. Об этом свидетельствуют результаты крупного исследования. Учёные опросили 140 человек из Великобритании, Австрии и США, переживших остановку сердца. Девять процентов опрошенных сообщили, что испытали околосмертные переживания: чувствовали страх, видели свет или членов семьи.
Двое из опрошенных помнили процесс собственного реанимирования. Один из них рассказывал о том, что наблюдал за действиями врачей сверху, из угла комнаты. Он помнит, что врачи включили дефибриллятор и пытались «запустить» сердце, заставить его снова биться в нужном ритме. И это совпадало с тем, что происходило в действительности. Интересно, что больной пришёл в сознание только через несколько минут после остановки сердца.
Когда сердце останавливается и перестаёт снабжать головной мозг кислородом, нервные клетки гибнут не сразу. Напротив, их активность резко возрастает. Об этом сообщают учёные, которые исследовали электрическую активность мозга у лабораторных крыс (мозг крысы во многом схож с мозгом человека). Через несколько минут после того, как у грызунов переставало биться сердце, можно было наблюдать всплеск электрической активности — исключительно сильный. «Это может объяснить, почему воспоминания больных, переживших клиническую смерть, настолько реальные и точные», — пишет один из авторов исследования, анестезиолог Джордж Машур (George Mashour) из Медицинской школы при Мичиганском университете.
Когда останавливается сердце, в головном мозге происходит настоящий «фейерверк». Нервные клетки выбрасывают колоссальное количество норадреналина, который воздействует на лобные доли мозга и обостряет внимание. Также происходит выброс серотонина, поэтому возможны галлюцинации и мистические озарения. И в самый последний момент из среднего мозга поступает дофамин. Он отвечает за чувство удовлетворения, дарит ощущение тепла и радости. Возможно, даже счастья.
Оригинал интервью — на ZEIT ONLINE.
Благодарим волонтёра фонда «Вера» Вениамина Сапожникова за перевод этой статьи.
Как поддержать пациентов хосписов?
Поддержать пациентов хосписов очень легко. Можно подписаться на ежемесячные пожертвования (поставив галочку напротив «Хочу жертвовать ежемесячно») или совершить разовое пожертвование:
Источник
Что чувствуют наши легкие
За последние годы во всем мире наблюдается рост заболеваемости различных заболеваний легких. Связано это с негативным влиянием на дыхательную систему человека таких факторов, как загрязнение окружающей среды, курение и последствия перенесенных инфекционных заболеваний. Что греха таить, большинство людей, когда речь идет о вреде курения или нездоровой экологии, только отмахиваются и не желают тратить время на подобные разговоры.
Процесс дыхания, кажется, нам привычным и мы думаем, что наши бронхи и легкие, подобно кондиционеру автомобиля, будут до конца жизни производить очистку, охлаждение и подогрев воздуха, которым мы дышим. Но беда в том, что фильтры в автомобиле можно менять, а очистить наши бронхи и легкие от осевших с годами частиц пыли, дыма и микробов подобным образом мы не в состоянии. Отсюда и вывод — берегите легкие! Самое странное в том, что многие люди, располагая неоспоримыми научными фактами о том, сколько курящих людей ежегодно умирают от рака легких, не отказываются от этой вредной привычки и упрямо игнорируют факты, надеясь на чудо, что эта опасная болезнь его не коснется.
Если вас беспокоит постоянный кашель, хрипы, одышка, тяжесть в грудной клетке и другие проблемы с дыханием, не откладывайте визит к врачу. Современные методы диагностики позволяют выявить болезни легких и бронхов на самой ранней стадии, когда их еще возможно достаточно легко вылечить.
Но довольно часто люди относятся на проблемы с дыханием несерьезно, комментируя появление кашля и небольшой одышки словами: «Видимо, простыл, надо принять таблетки от кашля» или «Одышка замучила, надо бросать курить». А между тем, причина таких симптомов может быть настолько серьезным, что любое промедление с лечением может стоить жизни. Например, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — самая распространенная болезнь, которая стоит на 4-м месте среди заболеваний, которые приводят к полной инвалидности и смерти. А между тем, о существовании этой болезни многие заядлые курильщики и не знают, наивно полагая, что курение может вызывать только рак легких.
Первым симптомом развития ХОБЛ, которая часто протекает скрытно, является хронический кашель. Обычно называют ее «кашлем курильщика». Вызывается она из-за того, что от постоянного воздействия дыма и никотина бронхи воспаляются и сужаются, в результате чего резко возрастает выработка слизи и затрудняется дыхание. Поэтому многие курильщики уже к 45-50 годам жалуются на одышку и удушье при подъеме по ступенькам и наклонным поверхностям или даже при легкой пробежке. В пожилом возрасте человек начинает задыхаться уже при любой физической нагрузке. Например, при одевании и купании в ванной. Определить, нет ли у вас проблем с дыханием очень просто. Для этого попробуйте:
1. Задержать дыхание. Если у вас с дыханием все в порядке, вы должны продержаться, не дыша, не менее одной минуты. Если вам не удалось выдержать столько, значит, у вас дыхание не в норме.
2. Попробуйте надуть воздушный шарик за один полный вдох. Не получается? Бросайте курить и берегите легкие!
3. На дне рождении попробуйте задуть все свечи с торта с расстояния 80 см. Если вам не удалось это с первого раза, то функция легких у вас снижена.
Одной из главных причин ХОБЛ считаются частые бронхиты и пневмонии, но в 90 % случаях к болезням легких приводит курение. Как показывает статистика, больше половины мужчин в России — заядлые курильщики, а каждая десятая женщина — курит. Несмотря на постоянные предупреждения о вреде курения желающих бросить курить людей не так уж и много. Не помогает и риск смерти, а ведь от заболеваний, вызванных курением, ежегодно только в нашей стране умирает около 1 млн. человек. Это намного больше, чем от аварий на дорогах, от употребления наркотиков и от СПИДа. Курящий человек не сразу замечает ухудшение своего здоровья, такие симптомы ХОБЛ, как сухой кашель и одышка, проявляются, как правило, только у курильщиков с большим стажем, когда уже человек стал хронически зависимым от никотина и бросить курить без посторонней помощи практически он уже не может.
К сожалению, ХОБЛ неизлечима, но игнорировать этой болезнью ни в коем случае нельзя. Своевременно поставленный диагноз и поддерживающая терапия намного облегчат состояние и не допустят развития рака легкого — очень распространенного на сегодняшний день заболевания.
Но не все так драматично, развитие ХОБЛ можно предупредить! Для этого надо не курить, до конца вылечивать все простудные заболевания и осложнения, стараться не находиться в помещении, где есть сильный запах вредных химических соединений (краски, кислот и ядовитых газов). Особую настороженность надо проявить курильщикам со стажем после перенесенной пневмонии и гриппа. Они обязательно должны каждый год проходить флюорографию и исследовать функцию дыхания.
— Вернуться в оглавление раздела «Пульмонология.»
Источник