Вызывают ли β-блокаторы депрессию и расстройства сна?
Актуальность
β-блокаторы часто используются в лечении сердечно-сосудистых заболевани й. Результаты исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о возможном повышении риска психиатрических побочных эффектов, в частности депрессии.
Методы
Выполнен систематический анализ двойных слепых рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивался риск психиатрических побочных эффектов на фоне терапии бета-блокаторами и частоты отмены терапии в связи с психиатрическими побочными эффектами.
Результаты
- В финальный анализ были включены 285 исследований с 53 533 пациентами.
- Риск был высоким в 79% исследований.
- Депрессия была одним из наиболее часто сообщаемых психиатрических побочных эффектов.
- При этом частота депрессии между бета-блокаторами и плацебо достоверно не различалась (отношение шансов, 1,02 [95% ДИ, 0,83–1,25]).
- Терапия β-блокаторами не была ассоциирована с отменой терапией в связи с появлением симптомов депрессии (отношение шансов, 0,97 [95% ДИ, 0,51–1,84]).
- Аналогичные результаты были получены при сравнении бета-блокаторов с другими препаратами.
- Среди других психиатрических побочных эффектов только необычные сны и бессонница были потенциально ассоциированы с терапией бета-блокаторами.
Заключение
Результаты анализа данных рандомизированных исследований не поддерживают связь между терапией бета-блокаторами и депрессией. Выявлена потенциальная связь между терапией бета-блокаторами и расстройствами сна.
Источник: Thomas G. Riemer, Linda E. Villagomez Fuentes, et al. Do β-Blockers Cause Depression? Hypertension, 2021
Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия
Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.
Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.
Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.
Источник
Журнал для профессионалов аптечного бизнеса
Регистрация
Бета-адреноблокаторы: бояться нечего
Эти универсальные сердечные лекарства по праву относятся к группе самых распространенных препаратов, но до сих пор окружены немалым количеством мифов. Рассмотрим, какие заблуждения покупателей предстоит развеять первостольникам.
Эректильная дисфункция
Первые поколения этих ЛС блокировали и β-1, и β-2 адренорецепторы и действительно негативно влияли на мужскую силу. По данным нескольких исследований, с той или иной степенью ухудшения эрекции сталкивались до 43% мужчин, постоянно принимавших неселективные бета-адреноблокаторы 1 . Особенно это касалось пропранолола и либеталола. Но с широким распространением селективных препаратов, влияющих преимущественно на сердечные β-1 адренорецепторы, масштаб проблемы стал значительно меньше. Нарушения эрекции отмечены не более чем у 15% мужчин, принимающих атенолол, надолол, пиндолол и аналоги, и то при использовании высоких дозировок. Начальная и средняя дозировки эрекцию не ухудшают.
Вывод. Риск развития эректильной дисфункции действительно повышался при приеме устаревших препаратов этой группы. Однако он существенно меньше для селективных бета-адреноблокаторов: в низких и средних дозах эти ЛС не влияют на эрекцию.
Бронхоспазм при ХОБЛ и астме
ЛС данной группы влияют на гладкую мускулатуру бронхов обратно пропорционально их кардиоселективности. Этот эффект значителен для неселективных и незначителен для селективных препаратов. Тем не менее результаты исследования ССР показывают, что риск смерти в течение 2 лет у больных ХОБЛ, перенесших инфаркт миокарда, без терапии бета- адреноблокаторами составляет 27,8%, тогда как на фоне их приема – всего 16,8%. И еще цифры: в США 17,7% больных астмой, перенесших инфаркт миокарда, находятся на постоянной терапии селективными бета-адреноблокаторами 1 . Помогает в назначении препаратов учет индекса кардиосе- лективности: для пропранолола – 1,8:1, для атенолола и бетаксолола – 1:35, для метопролола – 1:20, для бисопро- лола – 1:75. То есть наименьший риск бронхоспазма отмечается при приеме бетаксолола и бисопролола 4 .
Вывод. Кардиоселективные бета-адреноблокаторы практически не влияют на му- скулатуру бронхов, но доказанно продлевают жизнь у пациентов с ХОБЛ и астмой, страдающих ИБС. При назначении важно учитывать индекс кардиоселективности и начинать терапию постепенно.
Повышение уровня глюкозы в крови
Действительно, бета-адреноблокаторы снижают чувствительность тканей к инсулину и усугубляют дислипидемию. Однако и здесь многое зависит от селективности препарата, мало того – непосредственно от его наименования. Так, сравнительное исследование показало, что селективные препараты, такие как атенолол и метопролол, снижают чувствительность к инсулину примерно на 25%, пропранолол – на 30%, а бисопролол увеличивает на 10%2 . Таким образом, при сахарном диабете рекомендовано назначение бисопролола. Что касается влияния на липидный обмен, то пропранолол и атенолол повышают уровень триглицеридов на 25 и 18%, а общего холестерина – на 9 и 8% и снижают уровень липопротеидов высокой плотности на 10 и 9% соответственно. В отличие от них бисопролол не оказывает влияния на общий холестерин и триглицериды, в то же время повышая концентрацию липопротеидов высокой плотности («хорошего» холестерина) на 9%2.
Вывод. Как и в случае с влиянием на мускулатуру бронхов, многое зависит от кардиоселективности. Чем она выше, тем меньше препараты снижают чувствительность тканей к инсулину. А бисопролол доказанно ее повышает и к тому же положительно влияет на соотношение липопротеидов высокой и низкой плотности.
Брадикардия, требующая установки кардиостимулятора
Чтобы избежать этого побочного эффекта, необходимо начинать терапию постепенно, кратно увеличивая дозу препарата. В этом случае брадикардия на фоне постоянного применения (ЧСС менее 50 уд./мин.) развивается не более чем у 10% больных и почти всегда устраняется коррекцией дозы3 . Учитывая сроки выведения лекарственного вещества из организма, вряд ли можно вести речь даже об установке временной системы электрокардиостимуляции.
Вывод. При правильном постепенном увеличении дозы бета-адреноблокатора брадикардия развивается лишь у 1 из 10 пациентов и легко корригируется снижением дозы 1
1. William H. Frishman, MD: Beta-Adrenergic Blockers//Circulation. 2003;107:e117-e119.
2. Bryan Wai, Leighton G Kearney, David L Hare, Michelle Ord, Louise M Burrell, and Piyush M Srivastava: Beta blocker use in subjects with type 2 diabetes mellitus and systolic heart failure does not worsen glycaemic control//Cardiovascular Diabetology 2012.
3. Silvia Coppola, Sara Froio and Davide Chiumello: β-blockers in critically ill patients: from physiology to clinical evidence//Critical Care (2015) 19:119.
4. Ухолкина Г.Б. Бета-блокаторы: современное состояние вопроса//Русский медицинский журнал, 2010, 22, с. 1360-1365
Алексей Федоров, врач-кардиохирург, кандидат медицинских наук
Источник
Бета-адреноблокаторы III поколения в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований.
Современную кардиологию невозможно представить без препаратов группы бета-адреноблокаторов, которых в настоящее время известно более 30 наименований. Необходимость включения бета-адреноблокаторов в программу лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) очевидна: за последние 50 лет кардиологической клинической практики бета-адреноблокаторы заняли прочные позиции в профилактике осложнений и в фармакотерапии артериальной гипертонии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), метаболическом синдроме (МС), а также при некоторых формах тахиаритмий. Традиционно в неосложненных случаях медикаментозное лечение АГ начинают с бета-адреноблокаторов и диуретиков, снижающих риск развития инфаркта миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения и внезапной кардиогенной смерти.
Концепция опосредованного действия лекарственных средств через рецепторы тканей различных органов была предложена N.?Langly в 1905 г., а в 1906 г. H.?Dale подтвердил ее в практике.
В 90-е годы было установлено, что бета-адренорецепторы подразделяются на три подтипа:
Способность блокировать влияние медиаторов на бета1-адренорецепторы миокарда и ослабление влияния катехоламинов на мембранную аденилатциклазу кардиомиоцитов с уменьшением образования циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) определяют основные кардиотерапевтические эффекты бета-адреноблокаторов.
Антиишемический эффект бета-адреноблокаторов объясняется снижением потребности миокарда в кислороде, вследствие уменьшения частоты сердечных сокращений (ЧСС) и силы сердечных сокращений, возникающих при блокировании бета-адренорецепторов миокарда.
Бета-блокаторы одновременно обеспечивают улучшение перфузии миокарда за счет уменьшения конечного диастолического давления в левом желудочке (ЛЖ) и увеличения градиента давления, определяющего коронарную перфузию во время диастолы, длительность которой увеличивается в результате урежения ритма сердечной деятельности.
Антиаритмическое действие бета-адреноблокаторов, основанное на их способности уменьшать адренергическое влияние на сердце, приводит к:
Бета-адреноблокаторы повышают порог возникновения фибрилляции желудочков у больных острым ИМ и могут рассматриваться как средства профилактики фатальных аритмий в остром периоде ИМ.
Гипотензивное действие бета-адреноблокаторов обусловлено:
Препараты из группы бета-адреноблокаторов отличаются по наличию или отсутствию кардиоселективности, внутренней симпатической активности, мембраностабилизирующим, вазодилятирующим свойствам, растворимости в липидах и воде, влиянию на агрегацию тромбоцитов, а также по продолжительности действия.
Влияние на бета2-адренорецепторы определяет значительную часть побочных эффектов и противопоказаний к их применению (бронхоспазм, сужение периферических сосудов). Особенностью кардиоселективных бета-адреноблокаторов по сравнению с неселективными является большое сродство к бета1-рецепторам сердца, чем к бета2-адренорецепторам. Поэтому при использовании в небольших и средних дозах эти препараты оказывают менее выраженное влияние на гладкую мускулатуру бронхов и периферических артерий. Следует учитывать, что степень кардиоселективности неодинакова у различных препаратов. Индекс ci/бета1 к ci/бета2, характеризующий степень кардиоселективности, составляет 1,8:1 для неселективного пропранолола, 1:35 — для атенолола и бетаксолола, 1:20 — для метопролола, 1:75 — для бисопролола (Бисогамма). Однако следует помнить, что селективность дозозависима, она снижается с повышением дозы препарата (рис. 1).
В настоящее время клиницисты выделяют три поколения препаратов с бета-блокирующим эффектом.
I поколение — неселективные бета1- и бета2-адреноблокаторы (пропранолол, надолол), которые наряду с отрицательными ино-, хроно- и дромотропными эффектами обладают способностью повышать тонус гладкой мускулатуры бронхов, сосудистой стенки, миометрия, что существенно ограничивает их использование в клинической практике.
II поколение — кардиоселективные бета1-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол), благодаря высокой селективности в отношении бета1-адренорецепторов миокарда обладают более благоприятной переносимостью при длительном применении и убедительной доказательной базой долгосрочного прогноза жизни при лечении АГ, ИБС и ХСН.
В середине 1980-х годов на мировом фармацевтическом рынке появились бета-адреноблокаторы III поколения с низкой селективностью к бета1, 2-адренорецепторам, но с сочетанной блокадой альфа-адренорецепторов.
Препараты III поколения — целипролол, буциндолол, карведилол (его дженерический аналог с брендовым названием Карведигамма®) обладают дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет блокады альфа-адренорецепторов, без внутренней симпатомиметической активности.
В 1982–1983 годах в научной медицинской литературе появились первые сообщения о клиническом опыте применения карведилола при лечении ССЗ.
Ряд авторов выявили протективное действие бета-адреноблокаторов III поколения на клеточные мембраны. Это объясняется, во-первых, ингибированием процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) мембран и антиоксидантным действием бета-блокаторов и, во-вторых, снижением влияния катехоламинов на бета-рецепторы. Некоторые авторы связывают мембранстабилизирующее действие бета-блокаторов с изменением проводимости натрия через них и ингибированием ПОЛ.
Указанные дополнительные свойства расширяют перспективы применения данных лекарственных средств, поскольку нивелируют характерное для первых двух поколений отрицательное влияние на сократительную функцию миокарда, углеводный и липидный обмен и в то же время обеспечивают улучшение перфузии тканей, позитивное влияние на показатели гемостаза и уровень оксидативных процессов в организме.
Карведилол метаболизируется в печени (глюкуронирование и сульфатация) с помощью ферментной системы цитохрома Р450, с использованием семейства ферментов — CYP2D6 и CYP2C9. Антиоксидантное действие карведилола и его метаболитов обусловлено наличием в молекулах карбазольной группы (рис. 2).
Метаболиты карведилола — SB 211475, SB 209995 угнетают ПОЛ в 40–100 раз активнее, чем сам препарат, а витамин Е — примерно в 1000 раз.
Применение карведилола (Карведигаммы®) при лечении ИБС
Согласно результатам целого ряда завершенных многоцентровых исследований, бета-адреноблокаторы оказывают выраженный антиишемический эффект. Необходимо отметить, что антиишемическая активность бета-адреноблокаторов соизмерима с активностью антагонистов кальция и нитратов, но, в отличие от этих групп, бета-адреноблокаторы не только улучшают качество, но и увеличивают продолжительность жизни пациентов с ИБС. Согласно результатам метаанализа 27 многоцентровых исследований, в которых приняло участие более 27 тыс. человек, селективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности у больных с острым коронарным синдромом в анамнезе снижают риск развития повторного ИМ и смертность от инфаркта на 20% [1].
Однако не только селективные бета-адреноблокаторы положительно влияют на характер течения и прогноз у пациентов с ИБС. Неселективный бета-адреноблокатор карведилол также продемонстрировал очень хорошую эффективность у больных со стабильной стенокардией. Высокая антиишемическая эффективность данного препарата объясняется наличием дополнительной альфа1-блокирующей активности, способствующей дилятации коронарных сосудов и коллатералей постстенотической области, а значит — улучшению перфузии миокарда. Кроме того, карведилол обладает доказанным антиоксидантным эффектом, связанным с захватом свободных радикалов, высвобождающихся в период ишемии, что обусловливает его дополнительное кардиопротекторное действие. Одновременно карведилол блокирует апоптоз (программируемая смерть) кардиомиоцитов в зоне ишемии, сохраняя объем функционирующего миокарда. Как было показано, метаболит карведилола (ВМ 910228) обладает меньшим бета-блокирующим эффектом, но является активным антиоксидантом, блокируя перекисное окисление липидов, «отлавливая» активные свободные радикалы OH–. Этот дериват сохраняет инотропный ответ кардиомиоцитов на Ca++, внутриклеточная концентрация которого в кардиомиоците регулируется Ca++-насосом саркоплазматического ретикулума. Поэтому карведилол оказывается более эффективным в лечении ишемии миокарда через ингибирование повреждающего действия свободных радикалов на липиды мембран субклеточных структур кардиомиоцитов [2].
Благодаря этим уникальным фармакологическим свойствам, карведилол может превосходить традиционные бета1-селективные адреноблокаторы в плане улучшения перфузии миокарда и способствовать сохранению систолической функции у больных ИБС. Как показано Das Gupta et al., у больных с дисфункцией ЛЖ и сердечной недостаточностью, развившейся вследствие ИБС, монотерапия карведилолом снижала давление наполнения, а также увеличивала фракцию выброса (ФВ) ЛЖ и улучшала показатели гемодинамики, при этом не сопровождаясь развитием брадикардии [3].
Согласно результатам клинических исследований у больных хронической стабильной стенокардией, карведилол снижает ЧСС в покое и при физической нагрузке, а также увеличивает ФВ в покое. Сравнительное исследование карведилола и верапамила, в котором принимало участие 313 пациентов, показало, что, по сравнению с верапамилом, карведилол в большей степени уменьшает ЧСС, систолическое АД и произведение ЧСС ´ АД при максимально переносимой физической нагрузке. Более того, карведилол обладает более благоприятным профилем переносимости [4].
Важно, что карведилол, по-видимому, более эффективен при лечении стенокардии, чем обычные бета1-адреноблокаторы. Так, в ходе 3-месячного рандомизированного многоцентрового двойного слепого исследования карведилол напрямую сравнивали с метопрололом у 364 пациентов со стабильной хронической стенокардией. Они принимали карведилол по 25–50 мг два раза в сутки или метопролол по 50–100 мг два раза в сутки [5]. В то время как оба препарата продемонстрировали хорошее антиангинальное и противоишемическое действие, карведилол более значительно увеличивал время до депрессии сегмента ST на 1 мм при физической нагрузке, чем метопролол. Переносимость карведилола была очень хорошей, и, что важно, при увеличении дозы карведилола не произошло заметных изменений типов нежелательных явлений.
Примечательно, что карведилол, не обладающий, в отличие от других бета-адреноблокаторов, кардиодепрессивным действием, улучшает качество и продолжительность жизни пациентов с острым ИМ (CHAPS) [6] и постинфарктной ишемической дисфункцией ЛЖ (CAPRICORN) [7]. Многообещающие данные были получены в ходе исследования Carvedilol Heart Attack Pilot Study (CHAPS) — пилотного исследования влияния карведилола на развитие ИМ. Это было первое рандомизированное исследование, в котором сравнивали карведилол с плацебо у 151 больного после острого ИМ. Лечение начинали в течение 24 часов с момента появления болей в грудной клетке, а дозу препарата увеличивали до 25 мг два раза в сутки. Главными конечными точками исследования были функция ЛЖ и безопасность препарата. Больных наблюдали в течение 6 месяцев с момента начала заболевания. Согласно полученным данным, частота развития серьезных кардиальных событий уменьшилась на 49%.
Полученные в ходе исследования CHAPS эхографические данные 49 пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (
А. М. Шилов*, доктор медицинских наук, профессор
М. В. Мельник*, доктор медицинских наук, профессор
А. Ш. Авшалумов**
*ММА им. И. М. Сеченова, Москва
**Клиника Московского института кибернетической медицины, Москва
Источник