Эффективность азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести
Н.А. Тювина, С.В. Прохорова, Я.В. Крук
Кафедра психиатрии Московской академии им. И.М. Сеченова
Патогенез депрессии включает функциональный дефицит норадренергической и/или центральной серотонинергической нейротрансмиссии [1]. Поэтому вполне естественно, что большей антидепрессивной эффективностью обладают препараты, влияющие на обе системы, например, трициклические антидепрессанты (ТЦА).
Однако ТЦА наряду с ингибированием обратного захвата серотонина и норадреналина взаимодействуют с различными постсинаптическими рецепторами (мускариновыми Н1,гистаминергическими и α1-адренорецепторами), чем и обусловлены многочисленные побочные эффекты этой группы антидепрессантов.
Поиск препаратов, обладающих избирательной активностью в отношении серотонинергической или норадренергической трансмиссии, привел к созданию новых групп препаратов: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) и норадреналина (СИОЗН), обладающих минимальными побочными эффектами и хорошей переносимостью, но меньшей тимолептической активностью, особенно при тяжелых депрессиях [2, 3].
В настоящее время созданы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, которые не влияют на постсинаптические рецепторы к ацетилхолину, мускарину и гистамину, что позволяет надеяться на их высокую антидепрессивную эффективность наряду с хорошей переносимостью.
В связи с этим представляет особый интерес отечественный оригинальный препарат “Азафен”, широко применяемый в психиатрии и соматической медицине до 90-х годов и получивший недавно новую жизнь.
Азафен (пипофезин), по имеющимся сведениям [4–6], относится к ТЦА, ослабляет депримирующие эффекты резерпина, усиливает действие фенамина и 5-окситриптофана, но в отличие от других препаратов трициклической структуры не обладает холинолитической активностью.
Азафен широко применялся при депрессиях различного генеза (эндогенные, реактивные, органические, соматические, нейролептические, алкогольные), синдромологической структуры (меланхолические, тревожные, астенические, ипохондрические) и степени тяжести (преимущественно при легких и умеренных депрессиях). Незначительные побочные эффекты позволяли использовать препарат в соматической практике и у тяжелых пациентов.
Настоящая работа является составной частью многоцентрового клинического исследования препарата “Азафен” (пипофезин) с целью выявления его терапевтической эффективности и переносимости при депрессиях легкой и средней степени тяжести.
Материал и методы
Исследование проведено в стационарных и амбулаторных условиях клиники психиатрии им. С.С.Корсакова Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова. За неделю до назначения азафена отменены все лекарственные средства, больные подвергнуты тщательному психическому и соматоневрологическому обследованию.
Исключены из исследования пациенты, страдающие соматическими заболеваниями, другими психическими расстройствами, злоупотребляющие психотропными веществами. Психическое состояние определяли традиционным клиническим методом с использованием психометрических шкал: общего впечатления (GCI), шкалы депрессии Гамильтона (HAM-D) и шкалы побочных эффектов (UKU). Оценку психического и соматического состояния пациента производили на 7, 14, 28 и 42-й дни исследования.
Помимо необходимой оценки витальных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, общие клинические анализы крови и мочи), учитывали также показатели массы тела, данные других клинических и параклинических исследований (ЭКГ, биохимические анализы крови), необходимых при квалификации возникающих побочных эффектов.
Азафен назначали индивидуально с учетом выраженности депрессии, переносимости препарата и реакции пациента на лечение. Начальная доза составляла 75 мг/день (по 1 таблетке 3 раза в день). При необходимости дозу повышали до 100–150 мг/день. Во время исследования не допускали назначение других антидепрессантов. Разрешалось использование транквилизаторов, особенно в первую неделю лечения, и гипнотиков (золпидем, зопиклон). Статистическую обработку материала производили с помощью комплекса программ “Statistica 6.0”.
В исследование включены 30 пациентов (14 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 38,1±1 год). Основную массу депрессивных больных составили впервые заболевшие пациенты (21 человек, 70%). Остальные 9 (30%) человек страдали рекуррентным депрессивным расстройством (F33.10 – 3 человека, F33.11 – 6 человек) со средней длительностью заболевания 7,5±0,7 года. Лишь у 3 (10%) пациентов был диагностирован депрессивный эпизод легкой степени тяжести, у 27 (90%) больных – умеренный депрессивный эпизод. Половина пациентов предъявляла жалобы соматического характера, маскировавшие клиническую картину депрессии. До назначения азафена большинство больных (90%) принимали антидепрессанты разных групп (ТЦА, СИОЗС и др.) с различной степенью эффективности. При назначении ТЦА практически у всех пациентов отмечались побочные эффекты в виде запоров, сухости во рту, сонливости (особенно в первые дни приема препарата), тахикардия, нарушение аккомодации, тремор рук, поэтому они их принимали неохотно и были рады отмене. Препараты из группы СИОЗС оказывали значительно меньше побочных действий, однако не у всех больных был выражен их антидепрессивный эффект.
Результаты исследования
В ходе проводимого исследования была установлена высокая эффективность азафена при депрессии легкой и средней степени выраженности. При оценке динамики заболевания по шкале общего клинического впечатления изначально тяжесть состояния (3,8 балла) оценена ближе к средней (рис. 1).
В процессе терапии, начиная с 7-го дня, наблюдали довольно быструю редукцию симптоматики и к 42-му дню практически все больные находились в состоянии полной или почти полной ремиссии, субъективно чувствуя себя хорошо и в психическом, и в физическом аспектах.
При оценке депрессии по шкале Гамильтона средний суммарный балл в начале исследования составлял 18,3±0,3 балла (рис. 2). К концу исследования он был равен в среднем 2,9±0,1 балла. На протяжении всего курса лечения отмечено довольно равномерное уменьшение депрессивных симптомов: уже на 7-й день средний балл снизился на 20,2%, на 14й – на 38,3%, на 28-й – на 61,7%, на 42-й – на 84,7%. При этом полная редукция всех симптомов отмечена у 16 (53,3%) больных, у остальных оставались единичные слабо выраженные депрессивные проявления в виде недостаточной активности (5 человек), легкой заторможенности (5 человек), фиксации на своем состоянии (6 человек), преходящие нарушения засыпания (7 человек). Слабо выраженная эпизодическая тревожность отмечена у 7 больных. Все эти пациенты продолжали принимать препарат уже не столько в качестве купирующей, сколько как противорецидивную терапию.
Сравнение динамики отдельных симптомов депрессивного синдрома (рис. 3) показывает, что быстрее всего улучшается настроение, затем исчезает тревога, включая ее соматические проявления, и более медленно редуцируется заторможенность.
В зависимости от выраженности отдельных симптомов в структуре депрессии были выделены: тревожно-депрессивный синдром, астенодепрессивный, меланхолический, апатической и адинамической депрессии. Динамика этих синдромов в ходе терапии (рис. 4) свидетельствует о том, что наиболее быстрой и полной редукции подвергается астенодепрессивная симптоматика, представленная в легких депрессивных эпизодах.
Причем к концу 1-й недели состояние несколько ухудшалось, видимо, за счет побочных эффектов препарата, а затем резко улучшалось к концу 2-й недели. При тревожной депрессии к 7-му дню средний балл уменьшался на 26,3%, а затем постепенно снижался до практически полной редукции. При меланхолическом синдроме в первые 2 нед отмечено незначительное улучшение настроения, потом наблюдали резкое снижение общего среднего балла до практически полной редукции депрессивной симптоматики. Более медленно нормализовалось состояние больных при адинамической депрессии. И наиболее высокий остаточный балл к 42-му дню лечения отмечен у больных с апатической депрессией, самой тяжелой (в нашем исследовании) среди других синдромов по клиническим проявлениям.
Рис. 1. Динамика депрессии по шкале GCI (n=30, p
Источник
Опыт амбулаторного применения антидепрессанта азафена у неврологических больных
Е.С. Акарачкова, С.Б. Шварков, Е.В. Ширшова
Отдел патологии вегетативной нервной системы НИЦ
ММА им. И.М. Сеченова, Москва
КБ № 83 ФМБА, Москва
Трициклический антидепрессант Азафен (пипофезин) характеризуется сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. В исследовании, включавшем 27 амбулаторных пациентов, установлено, что Азафен высокоэффективен при лечении вегетативных, алгических и инсомнических проявлений соматизированной депрессии. Режим назначения, предусматривающий постепенное повышение дозы препарата, способствует предупреждению его возможного негативного влияния на пациентов. Клиническая эффективность, хорошая переносимость и безопасность Азафена позволяют рекомендовать его применение в широкой терапевтической, в т. ч. амбулаторной и геронтологической, практике у больных с умеренно выраженной депрессией.
Введение
Проблема депрессивных нарушений у неврологических больных в настоящее время вызывает интерес не только в связи с их широкой распространенностью. В неврологической практике расстройства депрессивного характера могут быть проявлениями органических заболеваний центральной нервной системы, при которых развивается дефицит нейромедиаторов. Зачастую депрессия возникает при дегенеративно-дистрофическом поражении подкорковых, стволовых структур и их связей с корой головного мозга. Другой распространенной причиной развития таких расстройств у неврологических пациентов являются реактивные депрессии. Они бывают психогенными – в результате неблагоприятного воздействия психосоциального стресса, нозогенными – в ответ на возникший неврологический дефект, а также ятрогенными – обусловленными депрессогенными свойствами ряда лекарственных средств [5]. С учетом того, что депрессия существенно снижает качество жизни и адаптационные возможности, приводит к изменению социального статуса, большое значение приобретает выявление депрессивных нарушений у неврологических больных с последующей разработкой реабилитационных мероприятий и назначением адекватной медикаментозной терапии. Однако не всегда диагностика этих расстройств оказывается своевременной. И в первую очередь это связано с тем, что в неврологической практике зачастую встречаются пациенты с атипичными (маскированными) депрессиями. Установлено, что от 30 до 70 % неврологических больных не предъявляют активно депрессивных жалоб. В клинической картине у таких пациентов преобладают невротические, соматизированные, вегетативные, алгические расстройства, по поводу которых они обращаются к неврологам [2, 6].
Ведущее место в терапии депрессивных нарушений у неврологических пациентов занимают антидепрессанты в сочетании с физио-, фито-, психотерапией и другими социореабилитационными мероприятиями. В амбулаторной практике важными критериями выбора антидепрессанта являются простота его применения, прогнозируемость и минимальность побочных эффектов, хорошая переносимость. В настоящее время существует обширный арсенал современных антидепрессивных препаратов, однако трициклические антидепрессанты (ТЦА) до сих пор остаются наиболее адекватными средствами в лечении психических и соматовегетативных проявлений депрессий. Это связано с тем, что антидепрессанты с селективным действием, например селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, хорошо купирующие психические симптомы депрессий, оказывают недостаточный эффект на вегетативные и алгические проявления. В этом отношении ТЦА являются препаратами широкого спектра действия.
В России с 1970 г. применяется препарат Азафен (пипофезин), который относится к числу ТЦА, но при этом лишен холинолитических свойств и не обладает кардиотоксическим эффектом [1, 3, 4]. Накопленный опыт свидетельствует о том, что психотропное действие Азафена обусловлено сочетанием тимоаналептических, активирующих и транквилизирующих свойств. Азафен эффективен при неглубоких и средневыраженных депрессивных состояниях различного генеза. Он благоприятно влияет на больных с пограничными невротическими состояниями, особенно при тревожнодепрессивных (уменьшает чувство тревоги, внутреннего напряжения, ослабляет скованность движений) и астенических расстройствах, неврогенной анорексии, климактерическом синдроме, маскированных депрессиях, проявляющихся алгическими феноменами (цефалгии), нарушениями сна. Препарат способен нормализовать сон, не вызывая последующей сонливости [7, 8]. Азафен может быть использован в качестве корректора для профилактики и купирования экстрапирамидных нарушений, возникающих при длительном приеме нейролептиков [4].
С учетом большого опыта применения препарата в психиатрической практике с изучением механизмов его терапевтических и побочных эффектов нами проведено исследование по оценке влияния 6-недельной монотерапии препаратом Азафен на психические и соматические проявления депрессивных расстройств у амбулаторных неврологических пациентов. Препарат назначался в стартовой дозе 25 мг/сут с последующим постепенным (в течение 2 недель) ее увеличением до 100 мг/сут при оценке промежуточных результатов каждые 10–14 дней.
Материалы и методы
В амбулаторных условиях обследовано 30 неврологических больных (18 женщин и 12 мужчин) в возрасте от 18 до 55 лет (средний возраст – 41,2 ± 7,5 лет) с депрессивными расстройствами легкой и умеренной степени выраженности. Средняя длительность заболевания составляла 2,4 ± 1,6 года.
Для уточнения характера патологического процесса проводилось клиниконеврологическое обследование с заполнением индивидуальной карты больного и применением баллированных анкет, разработанных в Отделе патологии ВНС ММА им. И.М. Сеченова: вегетативной анкеты, анкеты клинической характеристики сна (Вейн А.М. и соавт., 1981; Вейн А.М., Левин Я.И., 1998), анкеты качества жизни.
Психологическое исследование включало использование шкалы Бека для оценки уровня депрессии [9], теста Спилбергера для определения уровней реактивной (ситуационной) и личностной тревожности [10] (в модификации Ханина Ю.Л.), моделирование психологического эмоционального стресса с помощью пробы Бурдона.
Использовались также опросник для оценки побочных эффектов и дневник динамики самооценки.
До начала и после проведения исследования выполнялась электрокардиография (ЭКГ). Полученные данные обработаны статистически.
Результаты
Все пациенты были обследованы до начала, через 2, 4 и 6 недель лечения. Из 30 первично включенных в исследование больных в заключительный анализ вошли 27 пациентов. Трое больных по объективным причинам, не связанным с приемом препарата и его возможными побочными эффектами, через 4 недели терапии отказались от дальнейшего участия в исследовании. У всех остальных пациентов побочных эффектов, которые могли бы привести к отказу от проводимой терапии или назначения препаратов-корректоров, отмечено не было.
Во время осмотров больные предъявляли различные жалобы (табл. 1). До начала лечения преобладали жалобы на снижение настроения и активности, ухудшение общего самочувствия и работоспособности. Больные были недовольны качеством своего ночного сна, отмечали повышенную метеочувствительность и потливость. У большинства пациентов имелись также жалобы на дыхательный и сердечный дискомфорт, ощущения перебоев в работе сердца, головокружение, головные боли и боли в области грудной клетки, усиливающиеся на фоне эмоциональных переживаний или после физических нагрузок. Через 4 недели приема Азафена отмечалось улучшение состояния пациентов: уменьшились жалобы на плохое настроение, нарушения сна и дыхательный дискомфорт, а также на алгии и головокружение. Через 6 недель терапии у больных сохранялись повышенная потливость и метеочувствительность, однако интенсивность их значительно снизилась. Другие жалобы также достоверно уменьшались, что свидетельствовало о благоприятном влиянии препарата на субъективное состояние пациентов: улучшились настроение, сон, уменьшились проявления астении, дыхательных и сердечных нарушений, снизилась частота и интенсивность болевых синдромов.
Таблица 1. Динамика жалоб на фоне терапии, %
| Жалобы | Исходно | Через 2 недели | Через 4 недели | Через 6 недель |
|---|---|---|---|---|
| Плохое настроение | 100 | 95 | 80 П | 50 * |
| Повышенная утомляемость, снижение работоспособности | 100 | 95 | 75 * | 60 * |
| Нарушения сна | 100 | 90 | 55 * | 30 * |
| Повышенная потливость | 95 | 85 | 80 | 90 |
| Ухудшение самочувствия при смене погоды | 90 | 80 | 80 | 80 |
| Плохая переносимость жары, духоты | 80 | 70 | 80 | 70 |
| Учащенное дыхание, чувство “нехватки” воздуха | 75 | 70 | 40 * | 25 * |
| Ощущения частого “сердцебиения”, перебоев в работе сердца | 80 | 80 | 60 | 40 |
| Боли: головные, в грудной клетке | 85 | 70 | 55 * | 40 * |
| Головокружение | 40 | 40 | 10 * | 10 * |
* Достоверность отличий от исходных данных (р При неврологическом осмотре у больных исходно отмечены объективные изменения, свидетельствующие о наличии вегетативной дисфункции. К ним относились изменения окраски кожи кистей и стоп (у 40 % больных), локальное повышение потливости ладоней, стоп, подмышечных впадин (у 50 %), наличие гипервентиляционного синдрома (у 65 %), повышенная нервно-мышечная возбудимость (у 60 %). Оценка влияния препарата позволила выявить динамику указанных симптомов, схожую с динамикой жалоб. На фоне приема Азафена частота вышеперечисленных проявлений достоверно снизилась, и они наблюдались только у 10–15 % больных. Таким образом, можно предположить, что проведенная терапия оказывала положительное влияние на субъективный и объективный компоненты соматических проявлений депрессии.
С помощью баллированных анкет была выявлена динамика психовегетативных нарушений (табл. 2). По уровню психовегетативных расстройств пациенты исходно отличались от практически здоровых людей. На фоне умеренно высоких баллов по шкале депрессии и тревоги больные характеризовались наличием выраженной вегетативной дисфункции, снижением качества ночного сна, что приводило к ухудшению качества их жизни. При оценке психовегетативных расстройств до и после лечения выявлено достоверное положительное влияние Азафена на их динамику. Через 2 недели отмечены снижение депрессии, улучшение качества сна и качества пробуждения. Через 4 недели терапии положительное влияние препарата усиливалось: достоверно снижались уровни депрессии и тревоги, повышалось качество ночного сна, что проявлялось в достоверном уменьшении времени засыпания, ночных пробуждений и сновидений, увеличении продолжительности сна, а также улучшении показателей качества пробуждения. Через 6 недель некоторые параметры состояния больных еще отличались от таковых у здоровых лиц, однако изменения от исходного статуса были достоверны. Таким образом, на фоне терапии Азафеном наблюдалась отчетливая положительная динамика проявлений тревожно-депрессивного синдрома, вегетативной дисфункции и нарушений сна, что в целом сопровождалось улучшением качества жизни больных.
Таблица 2. Динамика психовегетативных расстройств на фоне терапии, баллы
| Психовегетативные расстройства | Исходно | Через 2 недели | Через 4 недели | Через 6 недель | Здоровые люди (n = 20) |
|---|---|---|---|---|---|
| Депрессия | 22,0 ± 7,7 ** | 18,7 ± 6,0 *, ** | 13,5 ± 5,3 *,** | 8,4 ± 3,9 * | До 9 |
| ВА | 43,9 ± 13,5 ** | 39 ± 17 ** | 28,8 ± 16,0 * | 23,4 ± 15,0 * | До 25 |
| Субъективная оценка качества сна | 14,2 ± 3,8 ** | 16,9 ± 3,4 * | 19,2 ± 2,5 *, ** | 20,4 ± 1,7 * | Более 22 |
| Реактивная тревога | 60 ± 10 ** | 56,0 ± 8,6 ** | 48 ± 6 *, ** | 41,5 ± 8,0 *, ** | До 35 |
| Личностная тревога | 57,0 ± 11,5 ** | 57 ± 8 ** | 52,0 ± 7,6 *, ** | 47 ± 11 *, ** | До 35 |
| Качество жизни, % | 49 ** | 42 ** | 36 *, ** | 28 *, ** | До 10 |
* Достоверность отличий от исходных данных (р ** Достоверность отличий от группы здоровых людей (р
Литература
- Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты. Азафен //Химико-фармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.
- Вейн А.М. и др. Депрессия в неврологической практике. М., 1998. 112 с.
- Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях // Фарматека. 2005. № 17. С. 25–34.
- Машковский М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Часть 1. М., 1993. 736 с.
- Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М., 2000. 160 с.
- Смулевич А.Б. Подходы к терапии депрессий в общемедицинской практике // РМЖ. 2003. Т. 11. № 21. С. 1192–1196.
- Тювина Н.А., Прохорова С.В., Крук Я.В. Эффективность Азафена при лечении депрессивного эпизода легкой и средней степени тяжести // Consilium Medicum. 2005. № 4 (7). С. 198–200.
- Шинаев Н.Н., Акжигитов Р.Г. Возвращение азафена в клиническую практику // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2001. № 10 (101). С. 55–56.
- Beck A, Beamesderfer A. Assesment of depression: The Depression Inventory. In: Pinchot P., ed Psychological Measurements in Psychopharmacology. Modern Problems in Pharmacopsychiatry. Basel, Switzerland: Karger: 1974;7:151–69.
- Spielberger C, Vagg P. Psychometric properties of the STAI: a replay to Romanaiah, Franzen, and Shill. J Pers Assess 1984;48:95–97.
Источник