Заболевания шейки матки, ассоциированные с ВПЧ: дифференциальная диагностика и выбор лечения
За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.
Комплексная профилактика и борьба с РШМ
Первичная:устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).
Вторичная:цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).
Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.
Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки
Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)
То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.
Стадии прогрессирования заболевания:
- инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);
- спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);
- спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)
I группая форма: бессимптомное вирусоносительство.
- плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;
- малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);
II группа
Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.
При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.
Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.
Диагностика ВПЧ:
мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов. ( причем типирование обязательно, потому что существую
Кольпоскопия
Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .
Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).
Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет
Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.
Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.
Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)
* У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.
* Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.
* Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции
- Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.
- Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.
ВПЧ и иммунитет
Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.
* Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.
* Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .
* Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)
- При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).
2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.
3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.
Источник
ВПЧ-ассоциированные заболевания шейки матки у женщин с аутоиммунными заболеваниями. Вакцинопрофилактика
ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава Росси, Москва
Цель исследования. Провести систематический анализ данных, имеющихся в современной литературе о ВПЧ (вирус папилломы человека)-ассоциированных заболеваниях шейки матки у женщин с системной красной волчанкой, а также о возможной первичной профилактике у них.
Материал и методы. В обзор включены данные отечественных и зарубежных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованных за последние 8 лет.
Результаты. В статье показаны данные о частоте встречаемости ВПЧ-инфекции, а также ВПЧ-ассоцированных заболеваниях шейки матки у женщин с иммунодефицитными состояниями. Представлены возможности первичной профилактики ВПЧ инфекции у пациенток с системной красной волчанкой.
Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований относительно распространенности и предупреждения возможных осложнений ВПЧ инфекции у женщин с системной красной волчанкой.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) относится к ДНК-содержащим вирусам и может способствовать развитию как доброкачественных, так и злокачественных изменений кожи и слизистых оболочек [1]. По данным литературы приблизительно 91% случаев рака шейки матки и ануса, 69% – вульвы, 75% – влагалища обусловлены ВПЧ-инфекцией. В исследовании, проведенном в США в период 2004–2008 гг. было установлено, что каждый год регистрируется около 33 300 случаев ВПЧ-ассоциированного рака. При этом ежегодно 21 300 из них диагностируется среди женщин и 12 100 случаев – среди мужчин [2].
Злокачественные поражения шейки матки чаще всего связаны с 16, 18, 31, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 59, 66, 68, 69, 73, 83-м типами ВПЧ [3]. При этом в 70% случаев рак шейки матки обусловлен 16-м и 18-м серотипами [4]. С низким риском развития рака шейки матки ассоциируются серотипы 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81-й. Приблизительно 90% аногенитальных кондилом обусловлены низкоонкогенными 6-м и 11-м серотипами[5].
Установлено, что ВПЧ-инфекция наиболее часто выявляется у женщин с иммунными нарушениями [6].
Значительный интерес ученых к ВПЧ инфекции у женщин с аутоиммунными и иммунодепрессивными нарушениями связан с высокой частотой аутоиммунных процессов среди женщин репродуктивного возраста. В частности, известно, что соотношение женщин и мужчин с аутоиммунными заболеваниями составляет 15:1.
Системная красная волчанка (СКВ) относится к мультисистемным аутоиммунным заболеваниям неясной этиологии. Показано, что в большинстве случаев СКВ страдают пациентки репродуктивного возраста, что негативно влияет на женское здоровье. Известно также, что пациентки с СКВ, как и со всеми другими аутоиммунными заболеваниями, постоянно получают иммуносупрессивную терапию, что, возможно, приводит к пролиферативным заболеваниям в целом. На сегодняшний день существует большое количество работ, посвященных сочетанию ВПЧ инфекции и диспластических процессов шейки матки у пациенток с СКВ. Высокая частота встречаемости предраковых состояний шейки матки у женщин с СКВ описана в работах Mercado и соавт. (2009), Tam и соавт. (2010) [7, 8].
Анализ результатов 18 исследований (с 1981 по 2009 гг.) показал, что пациентки с СКВ, как на фоне терапии, так и без нее, относятся к группе риска по возникновению ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки (цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) различной степени тяжести). Ряд исследователей полагают, что иммуносупрессивная терапия приводит к подавлению иммунной системы и, соответственно, иммунного ответа на вирусные инфекции, в том числе ВПЧ [9–11]. В трех исследованиях установлена положительная корреляционная связь между приемом цитостатических препаратов и высокой частотой встречаемости дисплазии шейки матки у пациенток с СКВ [1]. Tam и соавт. в 2010 г выявили не только высокую частоту встречаемости различных серотипов ВПЧ у пациенток с СКВ (без терапии) по сравнению с контрольной группой (4,7 и 1,1%), но и установили высокий риск инфицирования ВПЧ инфекцией – в 2,5 раза выше по сравнению со здоровыми женщинами [8]. Однако рядом исследователей не выявлено статистически значимой разницы в частоте встречаемости латентных форм течения ВПЧ инфекции у женщин с СКВ по сравнению со здоровыми женщинами [12].
Все это подтверждает то, что пациентки, принимающие высокие дозы цитостатических препаратов, относятся к группе риска по возникновению CIN. Кроме того, существуют данные, показывающие, что у пациенток с СКВ на фоне терапии циклофосфамидами, дисплазия шейки матки возникает за короткий период времени. С другой стороны, известны исследования, в которых не установлена достоверная связь между развитием патологии шейки матки и использованием иммуносупрессивных препаратов по сравнению с пациент.
Источник
Папилломавирусная инфекция в гинекологии.
Проанализировав частые вопросы наших пациентов и актуальность проблемы роста заболеваемости ВПЧ ассоциированных заболеваний, предлагаем Вам, дорогие посетители нашего сайта, информацию о папилломавирусной инфекции (ПВИ).
ПАПИЛЛОМАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ — БИЧ ХХI века.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) не является нормальным представителем биотопа влагалища и относится к патогенным микроорганизмам. Установлено, что существует более 150 типов папилломавирусов, и около 40 типов могут инфицировать слизистую половых органов. На сегодняшний день заболевание вирусом папилломы — одна из самых распространенных проблем, как в гинекологии, так и в урологии.
Каждый тип ВПЧ воздействует на свою ткань, т.е. обладает типом и тканеспецифичностью. Именно от типа вируса зависит течение и симптомы заболевания.
Вирус папилломы человека провоцирует ряд гинекологических заболеваний: урогенитальные кондиломы, хронические цервициты, дисплазии вульвы, влагалища, шейки матки. К тому же, папилломавирусы могут вызвать рак шейки матки, рак вульвы и влагалища. Однако не всегда наличие вируса папилломы ведет к развитию этих опасных заболеваний, огромную роль играет общее состояние защитных механизмов организма, наличие различного рода гинекологических и соматических заболеваний, уровень вирусной нагрузки и тип папилломавируса.
В большинстве случаев ВПЧ передается половым путем. При этом, использование презервативов снижает, но полностью не исключает угрозу заражения данной инфекцией.
При профилактических гинекологических осмотрах не проводится специфического анализа на ВПЧ в государственных органах здравоохранения.
Врач может заподозрить наличие ВПЧ-инфекции по результатам онкоцитологического исследования. Тогда для выявления вируса папилломы рекомендуется проводить специальное обследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). При данном исследовании определяется наличие папилломавирусов, устанавливается их тип.
Обследование на ВПЧ рекомендуется проходить всем женщинам, особенно при наличии эрозии шейки матки, цервицита, аногенитальных кондилом, папиллом, при изменении в онкоцитологическом мазке, при смене полового партнера, специфическом зуде наружных половых органов и исключении кандидоза и половых инфекций.
Нужно ли лечить партнера? Обследовать — да. При наличии ВПЧ лечение проводится совместно с половым партнером, несмотря на то, что для мужчин данная инфекция не представляет такого серьезного риска, как для женщин. Это уменьшает вероятность реинфекции, обуславливает успешность лечения.
Какие типы ВПЧ встречаются?
По данным масштабного скринингового исследования Lorincz I и соавт. установлены наиболее часто встречаемые типы ПВИ гениталий, которые распределены в группы низкого, среднего и высокого онкогенного риска:
-Низкого онкогенного риска: с 42 по 44, 6 и 11 типы;
-Среднего риска: 31 и 33, 51 и 35, 52 и 58 типы;
-Высокого риска: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82 типы.
Период инкубации
Инкубационный период папилломовирусной инфекции может варьироваться от нескольких недель до нескольких лет.
ВПЧ может иметь латентный характер, т. е. протекать без видимых симптомов.
Большой процент заразившихся, особенно молодых женщин (от 60 до 90%), склонны к самоизлечению за 6-12 месяцев. У других заболевание может переходить в хроническую форму с вероятным развитием злокачественных процессов.
За всю свою жизнь человек инфицируется несколькими типами ВПЧ. Определенные факторы пробуждают активность ВПЧ, и тогда болезнь переходит в фазу клинических проявлений.
Период клинических проявлений: по ряду причин после латентного периода в геноме ДНК выполняется реализация закодированной информации, и клетки эпителия начинают делиться. В этот период пациентки могут предъявлять жалобы на усиление белей, зуд, визуализацию клинических признаков заболевания, например, появление кондилом и папиллом. Появляются и констатируются врачом гинекологом кольпоскопические и / или вульвоскопические признаки заболеваний. В помощь врачу является цитология из шейки матки и ПЦР исследования на ВПЧ и сопутствующие половые инфекции.
Пути заражения и передачи папилломавирусной инфекции
Наиболее возможным путем передачи ВПЧ является прямой контакт кожных покровов или слизистых оболочек. Вероятность заражения вирусом напрямую обусловлена количеством половых партнеров: при одном партнере у женщин возбудитель обнаруживается в 17-21% случаев, при 5 партнерах — в 70-80% случаев.
— Традиционный половой контакт — основной путь инфицирования, а папилломавирусная инфекция является инфекцией, передаваемой половым путем.
— Нетрадиционный половой контакт: заражение партнеров возможно также при нетрадиционных контактах (гомосексуальный, аногенитальный, оральный).
-Возможен контактный путь передачи (прикосновениях, генитальные ласки).
-Контактно — бытовой путь: через предметы личного пользования (полотенца, мочалки), в общественных местах (бани, бассейны, душевые).
-Вертикальный путь — возможно заражение во время родов через естественные родовые пути от матери ребенку (при наличии кондилломатоза половых путей у роженицы и активности вируса папилломы человека). В таких ситуациях у детей возможно развитие вестибулярного папилломатоза гортани. Согласно статистических данных риск заражения ребенка составляет менее 3%.
— Обсуждается вопрос о возможности инфицирования пациентов посредством использования медицинского инструментария. Прямых оснований этому на сегодняшний день нет, однако ДНК ВПЧ был обнаружен в смывах с биопсийного инструмента и использованных перчаток (Ferenzy A .Wincer D).
-Имеются случаи инфицирования врачей, медицинского персонала, производящего лазерное и радиоволновое лечение у больных с ВПЧ, с последующим развитием у них папилломатоза конъюнктивы и гортани.
По результатам IARC (2014 г.), в 98% случаев заболеваний рака шейки матки в мире обнаруживаются всего 13 типов ВПЧ. Наиболее опасными (67-93% случаев рака) являются вирусы типов 16 и 18.
Появление остроконечных кондилом и папиллом на слизистой ротоглотки, слизистой шейки матки, прямой кишки вызвано папилломовирусами 6 и 11, 16 и 13, 18, 33 и 31 типов, а также 35 типом.
Факторы риска заражения и развития заболевания
— ранняя половая активность;
— многочисленные половые партнеры;
— наличие сопутствующих скрытых половых инфекций;
— хронические воспалительные процессы органов малого таза;
— частые аборты, травматизация шейки матки;
— нарушение микробиоценоза влагалища;
Контингент женщин для обследования на ВПЧ
— женщины с большим количеством (более 5) половых партнеров и рано начавшие сексуальную активность;
— женщины с жалобами на бели, зуд в интимной зоне;
— женщины с любого рода образованиями шейки матки;
— женщины с кондиломами и папилломами на наружных половых органах;
— женщины, имеющие факторы риска ПВИ;
— женщины, имеющие половых партнеров с ВПЧ.
Формы заболевания
Разные формы вируса вызывают следующие клинические формы:
-генитальные кондиломы; 
-Дисплазия шейки матки, вульварная, цервикальная, влагалищная дисплазия;
-рак шейки матки; 
-опухоли влагалища и перианальной области (карцинома, вызванная 45 типом); 
-образование остроконечных кондилом на коже и слизистых половых органов и мочевыводящих путей. 
Диагностика
Диагностика заболевания, прежде всего, базируется на жалобах больного и выявленной патологии. При наличие подозрений на патологию шейки матки исключаются половые инфекции, выполняется вульво- и кольпоскопия шейки матки. Выполняется цитологическое исследование слизистой экто- и эндоцервикса шейки матки, бактериоскопическое исследование биологического материала.
При обнаружении дисплазии шейки матки спектр диагностических исследований расширяется. Требуются биопсия шейки матки, кюретаж цервикального канала и ряд дополнительных исследований, регламентирующихся протоколами Министерства здравоохранения.
Нужно обратить внимание на то, что все женщины с подозрением на ПВИ, как и мужчины, обязательно должны пройти обследование на сифилис, СПИД, гепатит В и С. В сомнительных случаях обследование крови на сифилис необходимо повторить.
Современный взгляд на проблему лечения ВПЧ
Папилломавирусная инфекция (ПВИ) так часто встречается и последствия ее настолько значительны, что, принимая во внимание расходы на её диагностику и лечения всех возможных патологий, например, в США ее относят к самой дорогостоящей инфекции после СПИДа. Стоимость капиталовложений на проведение исследований и лечение ВПЧ составляет в районе 1,6-6 млрд. долларов в год.
На сегодняшний день специфических препаратов для лечения папилломавирусной инфеккции не создано. Процессы создания и внедрения вакцин еще не завершились полным успехом. Открытие роли ВПЧ также привело в какой-то мере к всплеску гиперлечения. Однако развитие новых технологий позволяет сегодня подобрать уже более грамотную индивидуальную и щадящую методику лечения для каждой конкретной пациентки.
Вероятность самопроизвольного «очищения» от ВПЧ-носительства и возможность самостоятельного излечения склоняет ряд исследователей к наблюдению, особенно у подростков. Но в каждом конкретном случае патологии своя тактика.
Лечение папилломавирусной инфекции у женщин
Существует мнение, что ВПЧ инфекцию излечить нельзя и, соответственно, нет смысла проводить терапию. Это заблуждение. Полностью устранить из организма вирус мы можем на этапе вирусоносительства (до внедрения ВПЧ в клетки). Но даже если существует интегрированная форма ВПЧ (ВПЧ успел внедриться в клетки) лечение должно проводиться, так как это снизит вирусную нагрузку, уменьшит риск развития дисплазии и онкологических заболеваний шейки матки.
Современные возможности лечения папилломавирусной инфекции у женщин включают:
-деструкцию экзофитных образований (кондилом) и атипически измененного эпителия (эрозия, дисплазия шейки матки);
-цитотоксические препараты ( подофиллотоксин, блеомицин,5-фторурацил);
-иммунокорригирующие средства (интерфероны, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины и т.д.);
— фотодинамическую терапию (На поверхность патологических образований вносят фотосенсибилизирующее вещество. Под действием определенного спектра света в пораженной ткани происходит трансформация этого спектра и последующий выброс активных форм кислорода, которые разрушают нездоровые клетки);
— профилактическую вакцинацию до вступления в половую жизнь;
— неспецифические средства (антиоксиданты, индолы).
С помощью деструктивных методов можно избавиться от очага поражения.
Локальное лечение деструктивными методами включает в себя электролечение, криолечение, лазеротерапию, химиокоагуляцию и радиоволновое лечение.
В медицинском центре Гармония врачи гинекологи кроме медикаментозного лечения ВПЧ, используют радиоволновую терапию для лечения патологии шейки матки, в том числе и вирусной этиологии.
В настоящее время данный метод признан наиболее передовым. Выполняется лечение шейки матки безболезненно и бескровно. Радиоволновой метод терапии не оставляет стриктур и ожогов на шейке матки и слизистой половых губ при наличии кондилом. Радиоволновой метод терапии может быть рекомендован, в том числе нерожавшим женщинам, при наличии показаний. РВТ процедуры выполняются с помощью американского аппарата Сургитрон. 
В заключение хотелось бы отметить, что чем раньше обнаруживается заболевание, тем более эффективны будут любые лечебные мероприятия.
Дорогие женщины берегите свое здоровье, будьте внимательны к себе!
Папилломавирусная инфекция у мужчин
За последние годы проблема заболевания раком половых органов и анальной области мужчин стала крайне актуальной. Связь с ВПЧ вышеупомянутых недугов научно доказана.
Вирус папилломы человека у мужчин определяется в 40-60% случаев, если их половыми партнерами являются женщины с ВПЧ. При этом выявляются те же штаммы вируса, что и у инфицированных пациенток или половых гомосексуальных партнеров, а в 75% на коже и слизистых проявляются характерные признаки инфекции. Болезнь провоцирует снижение иммунного статуса практически во всех случаях.
Необходимо отметить, что необследованный половой партнер – фактор риска возобновления заболевания или реинфекции.
Контингент мужчин для обследования на ВПЧ
— сексуально активные мужчины с большим количеством (более 5) половых партнерш или половых партнеров у гомосексуальных пар и рано начавшие половую жизнь;
— мужчины с жалобами на выделения из полового органа, анального канала, зуд;
— мужчины с любыми образованиями на половом члене и прямой кишке;
— мужчины с кондиломами и папилломами ;
— мужчины, имеющие факторы риска ПВИ;
— мужчины, имеющие инфицированных половых партнеров или партнерш.
В медицинском центре Гармония обследование на половые инфекции и ВПЧ можно выполнить без направления врача, без предварительной записи в кабинете № 1 в Жодино и кабинете № 4 в Борисове с 8.30-19.00.
Перед исследованием не мочиться 2-3 часа, не использовать антибактериальные средства 1 мес.
Следует подчеркнуть, что все мужчины с подозрением на ПВИ, так же как и женщины, должны обследоваться на сифилис, СПИД, гепатит В и С. В сомнительных случаях -повторить исследование крови на сифилис.
Время забора крови 8.30-12.30 в процедурном кабинете № 1 в Жодино и процедурном кабинете № 4 в Борисове.
Дополнительную информацию можно получить по нашим контактным телефонам у администраторов медицинского центра.
Источник