Апато адинамическая депрессия это

Интерес к симптомам депрессии, наблюдаемым на разных этапах шизофренического процесса существует со времен Е. Крепелина, С. Корсакова, Е. Блейлера. С течением времени внимание исследователей все больше стало сосредотачиваться на проявлениях депрессий, возникавших после острого шизофренического эпизода, когда психотические симптомы частично или полностью редуцировались. В современной литературе многие авторы (3, 7, 8 ) указывают на их вторичный характер. Однако до настоящего времени не сложилось единого взгляда на природу этих депрессивных симптомов. В клинико-нозологическом аспекте обсуждаются следующие возможности происхождения такой депрессивной симптоматики:

1) как части шизофренического процесса ( 7 );

2) как самостоятельного заболевания, отдельного и независимого от шизофрении ( 5 );

3) как результата побочного действия нейролептической терапии ( 4 );

4) как психологической реакции на психоз при осознании пациентом хронической природы шизофрении ( 6 ).

Изучение проблемы депрессий, возникающих после острого шизофренического эпизода, привело к развитию представления о существовании особой диагностической категории, которая в американской диагностической системе DSM-III-R упоминается как « Большой депрессивный эпизод, накладывающийся на резидуальную шизофрению» и помещается в подрубрику « Неспецифическое депрессивное расстройство» (311.00). В DSM-IV она также определяется в подрубрике « Неспецифическое расстройство» (F 32.9 или F 33.9 (311)), но уже определяется как « Постпсихотическая депрессия» (ППД). В МКБ-10 впервые данное расстройство выделено в самостоятельную подрубрику F20.4-« Постшизофреническая депрессия» (ПШД), но в разделе «Шизофрения».

С возрастанием интереса к проблеме ППД появилось большое число работ, в которых изучаются различные ее аспекты — распространенность, генез, дифференциальный диагноз, лечение и др. Данные этих работ неоднозначны и свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения этой проблемы.

Несмотря на многочисленность работ, посвященных указанным аспектам ППД, сравнительно малоизученными остаются вопросы психопатологии и клиники этих состояний. В отечественной литературе нам встретились единичные исследования, посвященные этим вопросам ( 1, 2 ). Среди немногочисленных работ в этой области большая их часть принадлежит американским исследователям, которые при оценке клинических данных ориентированы на метод шкалирования и тестирования, в ущерб методу клинико-психопатологического анализа . Между тем психопатологический подход в совокупности с параклиническими и биологическими методами мог бы приблизить нас к разрешению вопроса клинической сущности ППД.

Целью настоящего исследования было проведение психопатологического анализа ППД, определение структуры и проявлений ППД с их последующей типологической разработкой для дальнейшего сопоставления клинико-психопатологических особенностей ППД с их местом в динамике заболевания. При отборе клинического материала использовались критерии МКБ-10 (клинические описания и указания по диагностике) для постшизофренической депрессии.

С этой целью было обследовано 40 больных ( 24 женщины и 16 мужчин), средний возраст которых составил 29 лет. Все больные были госпитализированы в клиническое отделение эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН в течение 1992-1997 годов с диагнозом приступообразно-прогредиентная шизофрения. В постприступном периоде у них возникло депрессивное состояние, удовлетворявшее критериям ПШД (F20.4) и депрессивного эпизода (F32) по МКБ-10. После выписки из стационара от 1го до 2х лет больные прослеживались катамнестически. У большинства больных — 30 человек (75%) ППД развивалась после первого психотического приступа, у 10 (25%) — приступ был повторным. Картина приступов определялась разными синдромами: аффективно-бредовыми, галлюцинаторно-бредовыми, парафренными, кататоно-парафренными и онейроидно-кататоническими. Большей части больных (около 70%) в предшествующем ППД приступе проводилась нейролептическая терапия в адекватных состоянию суточных дозах — аминазином, галоперидолом, стелазином, азалептином. У некоторых больных ( около 30%) терапия включала нейролептики-пролонги- галоперидол-деканоат, модитен-депо.

При психопатологическом анализе рассматривались особенности компонентов депрессивной триады, наличие циркадности, витальные проявления. Учитывались также особенности других проявлений депрессии — депрессивных идей самообвинения и малоценности, суицидальных тенденций, сомато-вегетативных признаков депрессии. Отдельно выделялись расстройства пищевого поведения и сна.

Было выявлено, что депрессивные состояния в рамках ПШД отличаются от первичных депрессий рядом общих признаков:

1) атипией проявлений компонентов депрессивной триады и «дополнительных» признаков депрессии; 2)неравномерной представленностью в картине депрессий как самих компонентов депрессивной триады, так и их соотношением с «дополнительными» признаками, иногда со значительным доминированием какого-либо признака в ущерб другим; 3) стертостью витальных проявлений и суточного ритма; 4) видоизменением феноменологических проявлений депрессии с иным оформлением их психопатологическими расстройствами другого уровня; 5)сочетанием атипичных проявлений собственно депрессивных симптомов с видоизмененными психопатологическими симптомами, создававшими картину сложного состояния, не определявшегося традиционными характеристиками типов депрессии.

Изучаемые депрессивные состояния при ПШД оказались типологически неоднородными . В зависимости от особенностей атипии в проявлениях депрессии, и их сочетания с видоизмененными психопатологическими симптомами депрессии, было выделено 6 типов ППД.

I тип — апато-адинамический с нарушениями мышления.

Выявлялись такие дополнительные признаки депрессии как суточный ритм и витальность, но их проявления были стертыми. К вечеру больные несколько оживлялись, поднимались с постели, отмечали уменьшение ощущения бессилия, начинали что-то делать. Имели место отдельные сомато-вегетативные проявления депрессии (запоры, нарушения менструального цикла, снижения либидо и потенции). Идей малоценности и вины, суицидальных тенденций не отмечалось. Описанное состояние не переживалось больными как мучительное страдание.

Депрессии I типа отличались монотонностью, характеризовались постепенным литическим нарастанием и исчезновением симптомов. При обратном развитии расстройств нарушения мышления уменьшались, но сохранялись значительно дольше других проявлений депрессии, определяя жалобы больных длительное время и после выписки из стационара. Продолжительность депрессий I-ого типа в среднем достигала 6 месяцев. Больным была свойственна формальная критика к перенесенному состоянию.

II тип — апато-заторможенный с тревожными опасениями.

Депрессиям данного типа не были свойственны четкие проявления витальности, но значительно чаще, чем у больных с I типом депрессии, наблюдались суточные колебания настроения с явным улучшением состояния к вечеру. Характерными были заниженная самооценка, неуверенность в себе, собственных силах, пессимистическое видение будущего. Последние сочетались с периодически возникавшими тревожными мыслями о своей возможной профессиональной, бытовой несостоятельности и опасениями повторения острого эпизода. Такие симптомы как расстройства сна, аппетита, сомато-вегетативные нарушения, суицидальные тенденции не были свойственны этим больным.

Депрессивные расстройства II-ого типа возникали и устанавливались довольно быстро, почти критически, в течение 2-3х дней. Однако их обратное развитие происходило постепенно. Продолжительность депрессий II-ого типа составляла в среднем 1.5 месяца. Больным была свойственна достаточно формальная критика к перенесенному острому эпизоду.

III тип — тоскливые с астено-фобическими проявлениями.

Описанные особенности депрессий III типа представляли собой как бы «стержневые», постоянные расстройства, в то время как другие «дополнительные» признаки депрессии отличались волнообразностью течения и склонностью к обострению невротической симптоматики. Среди последних были: астенические проявления (больные жаловались на быструю как физическую, так и умственную утомляемость, слабость, чувствительность к громким звукам, шуму, слезливость); тревожные опасения ( о своей возможной профессиональной несостоятельности, о возможности повторения острого психотического эпизода, о том, что «никогда не вылечатся»); нарушения пищевого поведения (как повышение, так и снижение аппетита); расстройства сна ( отсутствие чувства сна или яркие сновидения) и, наконец, идеи вины за поведение в психозе или свою несостоятельность. Степень выраженности таких «дополнительных» признаков и их сочетания друг с другом были различными в каждом отдельном случае. Депрессии III типа часто сопровождались суицидальными тенденциями и в связи с суицидальной опасностью заслуживали особого наблюдения.

Депрессивные симптомы развивались в достаточно короткий срок, но обратное их развитие происходило значительно медленнее, в результате чего длительность депрессий колебалась в широких пределах ( от 1.5 месяцев до 1.5 лет). Больные с III типом ППД отличались высокой критикой к перенесенному психотическому эпизоду.

IV тип — астено-адинамический с сомато-ипохондрическими проявлениями.

Эти симптомы дополнялись выраженными сомато-вегетативными нарушениями в виде запоров, нарушений менструального цикла, головокружений, снижения артериального давления, головных болей. В отдельных случаях имела место сверхценная ипохондрическая фиксация на соматическом здоровье. Нередко переживания больных приобретали сенесто-ипохондрический оттенок. Головная боль переживалась как ощущение «сжатия висков», «пронзания затылка», слабость — как ощущение «ватности всего тела». Нарушения сна проявлялись в трудности утренних пробуждений.

Нарастание депрессивной симптоматики происходило постепенно, так же как и ее исчезновение. Длительность депрессий колебалась от 1 до 4-х месяцев.

Больным с данным типом депрессии была свойственна достаточно формальная критика к перенесенному острому эпизоду.

V тип — астенический с фобическими проявлениями.

Депрессиям этого типа была характерна лабильность проявлений с усилением или ослаблением симптоматики в ответ на осознание больными своей несостоятельности. Продолжительность депрессий в среднем составляла 2 месяца. Выход из депрессий в основном сопровождался достаточной критикой к перенесенному острому психотическому эпизоду.

VI тип — дисфорические депрессии с преобладанием так называемых гетерогенных признаков.

Идеаторные нарушения были значительными и также атипичными. По своим проявлениям они приближались к так называемой « дезавтоматизации мышления». Наряду с ощущением «пустой головы», «тупости в голове», «ваты в голове» больные жаловались на «утрату непосредственности восприятия», трудности в подборе слов во время беседы, отсутствие «ясности мышления».

Была выраженной моторная заторможенность. Она проявлялась в замедленности движений, мимики, отсутствии желания что-либо делать. Большую часть времени больные проводили в постели. Проявления витальности и суточного ритма как правило отсутствовали. Другие признаки депрессии, такие как нарушения сна, аппетита, сомато-вегетативные расстройства были непостоянными, отличались по своей интенсивности в каждом рассматриваемом случае.

Ведущими же симптомами депрессии, с которыми были связаны основные жалобы больных, были проявления психической анестезии, бредовой сомато-психической деперсонализации в сочетании с сенестопатическими расстройствами. Психическая анестезия проявлялась ощущением «потери, утраты чувств и эмоций вообще», с потерей чувств к близким и родственникам, и без ощущения боли и страдания от этого. Проявления сомато-психической деперсонализации и сенестопатические нарушения касались ощущений изменения деятельности мозга. Больные говорили, что « отдельные участки головного мозга онемели», что «мозг умер и находится в коме». При этом больные не относились к своему состоянию как к болезни, а в качестве причины его происхождения выдвигали нелепые гипотезы, такие как курение или действие лекарственных препаратов. Особенностью состояний была крайняя сосредоточенность больных на своем самочувствии, которая сопровождалась утратой контактов с окружающим миром, отсутствием эмоционального восприятия и как бы «регистрацией происходящего». Описанные расстройства переживались больными как мучительные, сопровождались отчаянием и ощущением бесперспективности лечения. В группе больных с данным типом депрессий отмечались выраженные суицидальные тенденции (2 незавершенных суицида). Обращает на себя внимание рациональный подход к решению « о необходимости уйти из жизни».

Депрессии VI типа развивались исподволь, параллельно завершению приступа на фоне его редуцированных симптомов и характеризовались инертностью, длительным течением и резистентностью к терапии. Продолжительность депрессий в среднем составляла 6 недель.

Обнаруживалась формальность критики как к острому психотическому эпизоду, так и к последующему депрессивному состоянию.

Таким образом, описанные типологические картины ППД отличаются друг от друга по структуре депрессивных расстройств и соотношению симптомов депрессивной триады, «дополнительных» признаков депрессии и гетерогенных психопатологических проявлений.

При решении вопроса о клинической сущности ППД и определении их возможного прогноза требуется анализ взаимоотношения разных типов депрессий с клиническими параметрами заболевания и анализ места ПШД в динамике болезни. Кроме того важное значение имеет изучение взаимоотношения каждого из выделенных типов с нейролептическими проявлениями. Отмеченное может быть предметом дальнейшего исследования.

Библиография.

1.Гусева О.В. Профилактическая и противорецидивная терапия психических больных, -Л., 1986; 145-154

2.Мосолов, С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов, -С-П., 1995; 344-351

3.Barnes, T.R.; Curson, D.A.; Liddle, P.F.; and Patel, M., British Journal of Psychiatry, 154:486-491, 1989

4.De Alarcon, R., and Carney, M.W.P., British Medical Journal, 3:564-567, 1969

5.Kendell, R.E., «Other functional psychosis». In Companion to Psychiatric States, (eds R.E. Kendell and A.K. Zealley), Churchill Livingstone, Edinburgh, 1983

6.Klein, M., «Notes on some schizoid mechanisms», Delta, New York, 1977

7.Mandel, M.R.; Severe, J.B.; and Mieske, M., Archives of General Psychiatry, 39:197-203, 1982

8.Roy, A., Archives of General Psychiatry, 38:287-296, 1981

Источник

Апато адинамическая депрессия это

Атипичные депрессии — «нешкольные», по выражению Е. Kraepelin, варианты с особой, атипичной, констелляцией симптомов.

Такие состояния, составляющие, по данным D. Е. Klein [1993], не менее 40 % всех депрессий, в ряде случаев протекают более короткими и частыми эпизодами и впервые возникают обычно уже в подростковом и юношеском возрасте. Они развиваются предпочтительно из фоне личностных девиаций истерического, избегающего и зависимого типов с чертами аффективной лабильности, тревожности, сенситивности в интерперсональных отношениях [Nuremberg A., 1996, 1997] .

В ряду атипичных депрессий рассматриваются:

Категория А — депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (негативная аффективность):

Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо);

Б1 — депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома — тревожная, ипохондрическая, «самоистязающая» депрессии;

Б2 — за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных регистров — депрессия с навязчивостями, с бредом, истерическая депрессия.

Отдельные категории представляют собой маскированные депрессии — стертые, не достигающие полной психопатологической завершенности депрессии, при которых проявления гипотимии маскируются симптомокомплексами, выходящими за пределы психопатологических расстройств аффективного регистра и смешанные состояния.

АТИПИЧЕСКИЕ ДЕПРЕССИИ (А) .

Апатическая депрессия [ Вертоградова О.П., 1980 ] характеризуется преобладанием явлений негативной аффективности. В клинической картине доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Сохраняющаяся активность отчасти маскирует наступивший изъян (внешне образ жизни и характер деятельности существенно не меняются), но все поступки как бы утрачивают внутренний смысл, совершаются в силу необходимости, «по привычке», «автоматически». Апатический аффект лишен выразительности и сопряжен с обеднением мимики, монотонностью речи, замедленностью движений, временами достигающего уровня выраженной акинезии. Депрессия манифестирует внезапным чувством отрешенности от всех прежних желаний, безучастности ко всему окружающему и собственному положению, отсутствием заинтересованности в результатах своей деятельности, свойственной ранее вовлеченности в события жизни. Изменившееся самоощущение резко контрастирует с доболезненным. При апатической депрессии (в отличие от тоскливой) витальные расстройства, сопряженные с явлениями отчуждения, лишены гиперестетических проявлений. Доминирует не всегда четко определяемое ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, нарастающего беспокойства, напряжения, обычно сочетающегося с вялостью. На первый план (хотя и под маской безразличия или даже безучастия к событиям окружающей жизни) выдвигаются мрачная угнетенность, связанная с осознанием произошедших изменений аффективной жизни («синдром потери», [Lenz H., 1979] ).

Адинамическая депрессия [Weitbrecht H., 1960, Glatzel J., 1968] ( antriebdepression ) протекает с преобладанием негативной аффективности в виде феноменов потери инициативы, импульса к спонтанной активности. В клинической картине преобладает двигательная заторможенность, адинамия, доходящая до степени аспонтанности, оцепенение. Скованность в мышцах, бессилие отчетливо сочетаются с отсутствием побуждений и желаний. Адинамическая депрессия представляет собой вариант депрессии апатической.

Астеническая депрессия [Gayral L, 1972] (депрессия истощения, неврастеническая меланхолия). Астения — одно из симптомообразующих проявлений депрессии. В ряде случаев астения выступает в качестве продрома аффективных расстройств. Картина развернутой астенической депрессии включает в себя повышенную истощаем ость, снижение активности, слабодушие, слезливость, жалобы на физическое бессилие, утрату энергии, «изношенность»; любая деятельность сопряжена с необходимостью преодоления немощи и не приносит удовлетворения. Чувство усталости возникает даже при незначительном усилии. У больных с легкой депрессией функционирование может быть сохранено, но сопровождается повышенной истощаемостью. Изменения самоощущения часто имеют характерный для депрессии циркадный (суточный) ритм с большей выраженностью угнетенности, усталости, тягостного самоощущения в утренние часы (сразу после ночного сна). Особенностью депрессивной утомляемости, отличающей ее от обычной усталости и даже от так называемого синдрома хронической усталости, является особое чувство мышечной вялости, нарушение общего чувства тела. Депрессивная астения отличается стойкостью и отсутствием связи с нагрузкой. При более выраженных депрессиях характерны жалобы на затруднение, возникающее даже при выполнении обычных утренних процедур (умывание, одевание, причесывание). Последние изнуряют и занимают значительно больше времени, чем обычно. Могут отмечаться признаки раздражительной слабости и астенической гиперестезии — повышенной чувствительности к сенсорным стимулам с непереносимостью внешних раздражителей (громких звуков, яркого света и т. д.), несоразмерность ощущений, сопровождающих физиологические процессы. Собственно аффективные проявления ограничены, тоска, тревога, идеи малоценности, виновности не характерны. Преобладают пессимизм с чувством бесперспективности, подавленностью, безразличием.

Анестетическая (деперсонализационная) депрессия [Shafer A., 1880] определяется явлениями отчуждения эмоций, распространяющимися на межличностные отношения (утрата эмоционального резонанса) и явления внешнего мира. Депрессивное отчуждение может приобретать генерализованный характер с картиной болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa ) в виде мучительного сознания утраты эмоций (нет ни настроения, ни желаний, ни скуки, ни тоски, ни чувств к ближайшим родственникам, даже к собственным детям). Происходящее вокруг не находит отклика в душе, все кажется измененным, неестественным, чужим, отдаленным.

Чаще наблюдаются легкие варианты депрессивной деперсонализации. Отчуждение в этих случаях ограничивается явлениями «неистинности эмоций» с ощущением приглушенности чувств [Schilder P., 1914]. Доминирует чувство изменения эмоциональной сопричастности с внешним миром, «существования за преградой». Соматопсихическая деперсонализация исчерпывается флюктуирующим, нестойким искажением телесной перцепции с проекцией на отдельный орган или функцию. Анестезия в эмоциональной сфере не достигает кульминации.

Расстройства самосознания с преимущественным вовлечением идеаторной сферы протекают с картиной моральной анестезии [Смулевич А. Б. и др., 1997; Ильина Н. А., 1999]. Явления болезненного отчуждения манифестируют сознанием неудовлетворенности собственной психической деятельностью, «морального уродства» вследствие утраты способности к логическому мышлению, установлению последовательных связей между событиями, усвоению элементарного смысла вещей. Проявления моральной анестезии носят ограниченный характер, не распространяются на сферу чувств и, как правило, сочетаются со склонностью к истерической драматизации своего состояния и заинтересованностью в сострадании. Хотя уровень отчуждения относительно неглубок и проявляется главным образом снижением насыщенности восприятия и воображения, на первый план выдвигаются опасения необратимости изменений умственной деятельности, постоянные сопоставления с прежними, до-болезненными психическими возможностями, возводимыми в ранг идеального совершенства. Симптомокомплексы моральной анестезии отличаются нестойкостью и полностью редуцируются по мере обратного развития депрессии. Феноменам отчуждения обычно сопутствует ангедония с утратой чувства наслаждения, способности радоваться, испытывать удовольствие.

Депрессия с отчуждением соматочувственных влечений [Снежневский А. В., 1983] ограничена проявлениями соматической сферы (соматические эквиваленты депрессии)— внезапной утратой потребности в сне, насыщении (депрессивная анорексия), снижением либидо вплоть до полного исчезновения сексуального влечения. Расстройства сна (непродолжительный прерывистый сон с тягостным пробуждением), так же как и редукция чувства голода, носят тотальный характер. Отвращение к пище сопровождается отказом от еды и недостаточностью питания со значительным похуданием на протяжении первых 1-2 недель заболевания. При этом проявления патологически сниженного аффекта (при наличии циркадианного ритма и депрессивного торможения) ограничиваются стертой гипотимией («депрессия без депрессии» [Schneider К., 1925]).

Как правило, соматические эквиваленты с отчуждением соматочувственных влечений не определяют клиническую картину депрессии на протяжении длительного времени, чаще всего они предваряют манифестацию аффективных расстройств других типов (ви-тальная, ипохондрическая депрессия), наступающую либо по мере углубления психопатологических проявлений в актуальной, либо в последующих фазах.

АТИПИЧНЫЕ ДЕПРЕССИИ (Б)

Депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома ( Б1 )

Тревожная депрессия [Bleuler E., 1903]. В клинической картине наряду с подавленностью преобладают психические, либо соматические, сопровождающиеся массивными соматовегетативными расстройствами (соматическая тревога [Hamilton M., 1965]), проявления тревоги. Больные боязливы, угнетены, подавлены.

В одних случаях на первом плане внутреннее напряжение, неопределенное беспокойство («неясная угроза нависла в воздухе», «что-то должно произойти»), иногда ощущаемое физически как внутренняя дрожь, трепет и не находящее конкретных причин и объяснений (витальная, свободно плавающая, генерализованная тревога).

В других случаях доминируют опасения воображаемого или (что чаще) гипертрофированного в сознании больного, но реально угрожающего несчастья, неуверенность в завтрашнем дне, боязнь неожиданных, непредвиденных событий («тревога вперед») либо тревожные сомнения в своевременности или правомерности уже совершенных поступков, обоснованности сказанного с множеством самоупреков («тревога назад»).

Иногда клиническую картину определяют тревожные руминации — сомнения в возможности принятия простейших повседневных решений, проявляющиеся в нерешительности, неуверенности в правильности своих действий в настоящем. Необходимость выбора, возникающая даже в обыденных ситуациях, превращается в мучительный, не имеющий завершения процесс («помешательство сомнений» [Legrand du Saulle, 1875]).

Самоистязающая депрессия [Leonhard К., 1957] определяется превалированием негативной самооценки, кататимно окрашенных, «ключевых» для состояния патологической подавленности идей собственной малоценности, виновности.

Постепенно по мере развертывания депрессии эти идеи приобретают характер доминирующих или сверхценных, вытесняя на периферию сознания конкурирующие представления, соответствующие реальной жизни.

На первый план нередко выступает чувство стыда, являющееся источником постоянных самоупреков: за будто бы недостойное поведение в прошлом и чаще за еще не совершенные, но возможные проступки в будущем, за неправедно прожитую жизнь, нарушенные моральные стандарты и нормы поведения в обществе.

Наиболее стойкий характер могут приобретать идеи виновности или греховности. В тех случаях, когда содержательный комплекс депрессии образуется на фоне относительно редуцированных аффективных расстройств, концепция собственной вины обнаруживает тенденцию к систематизации (больные каются в минимальных грехах, полагают, что вся их жизнь была только цепью ошибок, ложных поступков) и трансформации в депрессивный бред.

Ипохондрическая депрессия [Sattes H., 1955]. Гипотимия сочетается с тревожными опасениями за свое здоровье, ипохондрическими фобиями, многообразными телесными сенсациями и соматовегетативными расстройствами. Содержательный комплекс ипохондрических депрессий включает пессимистическое восприятие реальной или воображаемой соматической патологии и гипертрофированную оценку ее последствий. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности внутренних органов, которыми проявляется болезненный процесс, о его неблагоприятном исходе, негативных социальных последствиях, бесперспективности лечения. На первом плане:

— страх возникновения или обострения опухолевого процесса или другого тяжелого заболевания;

— страх смерти от внезапного сердечного приступа, нередко сопровождающийся паническими атаками;

— страх оказаться в ситуации, исключающей возможность медицинской помощи, агорафобия;

— явления обостренного самонаблюдения с тщательной регистрацией малейших признаков телесного неблагополучия. Даже преходящие болевые ощущения или вегетативные дисфункции могут восприниматься как признак развивающихся метастазов, как соматическая катастрофа и сопровождаются дурными предчувствиями.

Среди соматовегетативных проявлений преобладают нарушения сна (в особенности его непрерывности с «разорванным» сном во второй половине ночи и ранним пробуждением) с ухудшением самочувствия в утренние часы, чувством несвежести в голове, а также расстройства аппетита и нарушения вазомоторики, сопровождающиеся обильными соматопсихическими жалобами (чувство соматического неблагополучия, стеснения и тяжести в груди, летучие боли в суставах, озноб, давление и пульсация в различных частях тела).

Ипохондрические депрессии нередко наблюдаются в общемедицинской практике. Стремясь проверить свои опасения, больные в первую очередь обращаются к интернистам (врачам основных медицинских специальностей), настаивают на проведении многочисленных обследований, диагностических процедур.

ДЕПРЕССИИ, ФОРМИРУЮЩИЕСЯ ЗА СЧЕТ ПРИСОЕДИНЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ НЕАФФЕКТИВНЫХ РЕГИСТРОВ (Б2) .

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия [Lauter H., 1962]). В клинической картине доминируют конвергирующие в структуру аффективных расстройств (чаще всего производные от содержательного комплекса депрессии) обсессии. Обсессивно-фобические расстройства, формирующиеся в рамках депрессии представлены тревожными опасениями, навязчивыми идеями малоценности и самообвинения, навязчивыми мыслями о самоубийстве. Наблюдаются также панические атаки, с массивными соматовегетативными и конверсионными симптомокомплексами, а также фобии ипохондрического содержания.

В рамках тревожных депрессий, особенно в тех случаях, когда они приходятся на послеродовый период, манифестируют контрастные, сочетающиеся с яркими образными представлениями, обсессии — опасения потери контроля над собой, возможности совершения аутодеструктивных, социально неприемлемых и криминальных действий [Дороженок И. Ю., 1999]. По мере нарастания тревоги и внутреннего напряжения возникает страх причинить себе или окружающим (чаще всего новорожденному или другим близким родственникам) тяжелые или даже смертельные повреждения (выпрыгнуть в окно, ударить острым предметом, выбросить с балкона ребенка).

Истерическая депрессия [Смулевич А. Б., Дубницкая Э. В., 1999]. В отличие от витальной депрессии аффективные расстройства, сочетающиеся с истерическими симптомокомплексами, носят стертый характер. Признаки подавленности, собственно тоскливый аффект, явления идеаторной и моторной заторможенности выражены незначительно.

Чаще такие состояния возникают в ответ на разрыв любовных отношений или смерть близких. В этих случаях истерическая депрессия протекает с картиной патологической реакции горя [Lindemann E.,1942, 1944; Parkes С. М., 1965] Доминируют диссоциативные расстройства с ощущением физического присутствия ставшего жертвой катастрофы близкого человека, «общением» с ним, приобретающим форму диалога («фантом» продолжающейся жизни умершего объекта привязанности). Проявления депрессии, сочетаясь с истерическими симптомокомплексами, отличаются чертами театральности, нарочитости, а иногда и карикатурности. Обращает на себя внимание склонность к драматизации собственного страдания. Воспоминания о трагедии носят характер овладевающих представлений с ярким воспроизведением траурных церемоний, сцен похорон, разлуки и сопровождаются рыданиями со слезами, стонами, заламыванием рук, обмороками. Стремление привлечь внимание окружающих к своему горю нередко сопровождается демонстративным аутодеструктивным поведением (поверхностные порезы, царапины и т. п.) с угрозами или даже попытками покончить с собой («суицидальный шантаж»).

Чаще всего при истерических депрессиях на первый план выступают конверсионные расстройства, включающие патологические телесные ощущения в форме ярких, образных и отчетливо предметных телесных сенсаций (ощущение «гвоздя» или «иглы» в сердце), достигающих степени телесных фантазий (ощущение раскаленного предмета в форме шара внутри живота). Особенности проекции и субъективных описаний лишенных органической основы (функциональных) нарушений, а также их крайний полиморфизм и неустойчивость, определяющие одновременное или последовательное вовлечение в структуру клинических проявлений депрессии у одного пациента разных органных систем, позволяют дифференцировать соматизированную истерию от типичных проявлений соматической патологии.

Депрессия с бредом [Peters U., 1967]. Бредовые симптомокомплексы, сочетающиеся с депрессий, включают как депрессивный бред, так и более сложные психопатологические образования.

Депрессивный бред чаще всего ограничен типичными темами — стыда («паранойя совести»), вины (бред греховности), самообвинения, соматической болезни (ипохондрический бред).

При усложнении клинической картины намечается тенденция к расширению параноидных проявлений: наряду с бредом нечистой совести и самообвинения появляются идеи отношения, бред осуждения, обвинения. Нарастают тревога, страх; больные замечают осуждающие взгляды окружающих, ожидают ареста, неминуемой кары («затравленная депрессия» [Leonhard К., 1957]).

Бредовые депрессии характеризуются высоким уровнем тревоги, стойкими нарушениями сна, явлениями психомоторного возбуждения; очень высок риск суицидального поведения.

Источник