Анестетическая депрессия выявляется чаще у детей
При тревожно- анестетических депрессиях применяются антидепрессанты с седативным и анксиолитическим действием: трициклические (амитриптилин 150-250 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 150-250 мг/сут, тримипрамин (герфонал) 100-150 мг/сут), серотонинергические (сертралин (золофт) 50-300 мг/сут и флювоксамин (феварин) 100-300 мг/сут) и тетрациклические (мапротилин (лудиомил) 250-300 мг/сут).
В качестве вспомогательных средств и с анксиолитической целью в рамках комбинированной терапии назначаются транквилизаторы: феназепам 3-6 мг/сут, диазепам (седуксен, реланиум) 10-30 мг/сут, лоразепам (мерлит) 2-6 мг/сут, альпразолам (ксанакс, кассадан) 2-4 мг/сут и нейролептические средства: алимемазин (терален) 30-45 мг/сут, тиоридазин (сонапакс) 30-40 мг/сут, хлорпротиксен 100-150 мг/сут, клозапин (лепонекс, азалептин) 50-100 мг/сут.
При тоскливо- анестетических депрессиях применяются антидепрессанты с мощным тимоаналептическим действием, а также препараты со «сбалансированным» эффектом. Используются трициклические антидепрессанты: имипрамин (мелипрамин) 150-250 мг/сут, кломипрамин (анафранил) 150-250 мг/сут; серотонинергические средства: флюоксетин (прозак, портал) 20-80 мг/сут и сертралин (золофт) 50-300 мг/сут, а также мапротилин (лудиомил) 250-300 мг/сут. Антидепрессанты при необходимости комбинируются, при этом дозы трициклических средств при комбинации с серотонинергическими снижаются в два раза по сравнению с вышеприведенными. При неэффективности описанных средств у некоторых больных успешным является применение обратимого ингибитора моноаминоксидазы — моклобемида (аурорикса) в максимальной суточной дозе (600 мг/сут).
Обычно является необходимым присоединение нейролептиков со стимулирующим действием: трифлуоперазина (стелазина, трифтазина) 5-10 мг/сут, сульпирида (эглонила) 100-400 мг/сут, этаперазина 4-8 мг/сут.
Следует отметить, что тревожно- и тоскливо- анестетические депрессии не проявляют в большинстве случаев выраженной резистентности к терапии. Если же резистентность выявляется, то эффективным является внутривенное капельное введение антидепрессантов (амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, мапротилин) с увеличением дозы до максимальной 125- 150 мг/сут в комбинации с выше перечисленными транквилизаторами и нейролептиками. Обычно успех приносит курс внутривенных капельных инфузий в течение 15-20 дней. При отсутствии эффекта необходимо провести одномоментную отмену терапии по предложенному Г.Я. Авруцким методу. У части больных эффект лечения может быть неполным : депрессия из тоскливо- или тревожно -анестетической переходит в чисто анестетическую, которая, однако, субъективно менее тяжела для больных (о лечении чисто анестетической депрессии см. ниже). Пациенты при этом становятся работоспособными и рассматривают переход к чисто анестетической депрессии как «положительную» динамику их состояния.
Общая последовательность терапевтических мероприятий при тревожно- и тоскливо- анестетических депрессиях такова: пероральная терапия одним антидепрессантом в сочетании с транквилизатором и (или) нейролептиком (2-3 недели) ! комбинирование двух антидепрессантов при пероральном приеме или назначение моклобемида (2-3 недели) ! внутривенное капельное введение антидепрессанта (2-3 недели) ! одномоментная отмена терапии. Следует отметить, что у некоторой части больных серотонинергические препараты и моклобемид оказываются эффективнее мощных трициклических антидепрессантов.
На фоне лечения антидепрессантами и, особенно, после одномоментной отмены терапии возможно возникновение инверсии аффекта с развитием мании (гипомании), поэтому для предотвращения последней и повышения эффективности терапии рекомендуется назначение нормотимических препаратов: солей лития и карбамазепина.
Чисто-анестетические депрессии, в отличие от тревожно- и тоскливо- анестетических, в подавляющем большинстве случаев проявляют выраженную резистентность к терапии, которая позволяет лишь несколько снизить на фоне лечения интенсивность анестетических расстройств, но не купировать симптоматику полностью. Данное состояние склонно к затяжному многолетнему течению и часто развивается в рамках шизофренического процесса. При выявлении чисто анестетической депрессии следует сразу назначать высокие дозы трициклических антидепрессантов (имипрамин, кломипрамин 300-350 мг/сут) или немедленно начать внутривенное капельное введение данных препаратов с достижением максимальных дозировок (125-150 мг/сут). С.Н. Мосолов (1995) рекомендует в подобных случаях тактику «быстрой тимоаналепсии»: анафранил вводят в/в капельно, начиная с 25-50 мг/сут с ежедневным увеличением дозы на 25-50 мг (т.е. на 1-2 ампулы) с быстрым достижением максимального суточного уровня в 150 мг. Для усиления эффекта в систему для вливания иногда добавляют 25-75 мг (1-3 ампулы) мапротилина (лудиомила). Через 15-20 дней при отсутствии эффекта рекомендуется провести одномоментную отмену терапии, на фоне которой у части больных удается достичь уменьшения выраженности анестетических расстройств. Иногда необходимо возобновление терапии и еще 2-3 сеанса отмены.
У больных с чисто анестетическими депрессиями антидепрессанты обязательно комбинируются с нейролептиками стимулирующего и антинегативного действия (трифлуоперазин 5-10 мг/сут, этаперазин 4-8 мг/сут, сульпирид 100-400 мг/сут).
Опыт применения электросудорожной терапии при анестетических депрессиях противоречив (описываются как эффективность, так и полная неэффективность данного вида лечения и даже ухудшение состояния после него), поэтому однозначно рекомендовать данную методику при резистентных анестетических депрессиях не представляется возможным.
Следует добавить, что при возникновении анестетических депрессий на фоне выраженной прогредиентности шизофренического процесса или при наличии бредовых расстройств в структуре депрессии обязательным является назначение мощных антипсихотических средств в средних дозах (трифлуоперазин 10-30 мг/сут, клозапин 100-150 мг/сут), независимо от психопатологического типа депрессии.
Источник
Анестетическая депрессия выявляется чаще у детей
Речь идет о состояниях, в которых анестетические расстройства становятся основным, а иногда единственным симптомом депрессии. У пациентов отсутствует или крайне незначительно выражено идеомоторное торможение; не наблюдается чувства сниженного настроения, суточных колебаний состояния, соматических проявлений депрессии. Депрессия, таким образом, приобретает своеобразный, «маскированный» анестетическими расстройствами характер.
Больным свойственна усиленная рефлексия и самонаблюдение, во время этих депрессий они остаются работоспособными и либо госпитализируются по собственной инициативе, так как желают избавиться от бесчувствия, либо наблюдаются психиатром амбулаторно.
Анестетические расстройства в чисто-анестетических депрессиях имеют некоторое сходство с аналогичными нарушениями в тоскливо-анестетических. Это касается их значительной внутренней переработки и осмысления, дифференциации в количественном и, особенно, в качественном отношении; т. е. анестетические расстройства имеют градацию от неполноты чувств до ощущения выраженного бесчувствия и проецируются больными на различные сферы эмоциональной жизни. В то же время эти расстройства имеют целый ряд особенностей. Во-первых, психическая анестезия носит преимущественно «идеаторный» характер, больные больше осознают изменения в своей эмоциональной жизни, чем чувствуют их. В отличие от тоскливо- анестетических депрессий, преимущественному анализу подвергаются не поступки и поведение больного, а его внутренний мир, эмоциональные реакции на то или иное событие, явление. Как уже отмечалось, это сопровождается усиленным самонаблюдением и рефлексией. Самоотчет больных, описание ими анестетических феноменов, приобретает в данных депрессиях особо тонкий и образный, «рафинированный» характер. Преобладает словесное описание анестетических феноменов как неполноты чувств, их неистинности, недостаточности, жалобы на «полное бесчувствие» встречаются реже. В то же время эмоциональная ущербность захватывает все стороны жизни больного: общение, отношение к близким людям, способность сопереживать, сострадать, воспринимать красоту произведений искусства, «эмоционально» вспоминать и представ-лять. Эта «палитра» анестетических жалоб уже описывалась нами в разделе, посвященном тоскливо-анестетическим депрессиям. В высказываниях больных с чисто-анестетическими депрессиями очень часто имеет место акцент на невозможность получать любые удовольствия (ангедония), что не характерно для предыдущих двух типов депрессий. Кроме того, особым является отношение больных к анестети-ческим расстройствам. Если в тревожно- и, особенно, в тоскливо-анестетических депрессиях бесчувствие переживается как нечто болезненное и инородное личности больно-го, как нечто сочетающееся с сохранным прежним «Я», которое активно борется против наступившей «катастрофы», то в чисто-анестетических депрессиях «бесчувствие» воспринимается как возникшая вследствие болезни черта характера больного, которая заняла свое место в его личности и с которой он сосуществует. От-сюда своеобразный двойственный характер болезненности психиче-ской анестезии: с одной стороны, критическое отношение к «бес-чувствию», признание его патологического характера, стремление избавиться от этого расстройства, вернуться к прежнему «Я», с другой, — определенное примирение с анестетической симптомати-кой и отсутствие страдания. Больные объясняют, что страдают особенным образом: «умом, но не душой». Помимо определенного примирения с анестетической симптоматикой у них формируется также своеобразное мировоззрение, связанное с фабулой бесчувствия, происходит как бы сближение анестетических расстройств с «Я» больного. Это проявляется в чтении пациентами психиатрической литературы, особенно касающейся патологии эмоций, в появлении определенных, подчас вычурных, способов «борьбы» с бесчувствием, в связи с чем их жизнь обрастает традициями и привычками. Одни пациенты специально смот-рят фильмы «особенного», драматического содержания, другие совершают регулярные поездки в эмоционально значимые для них места, третьи специально гуляют в людных местах, четвертые специально занимаются спортом, ведут общественную ра-боту, пятые — вступают в частые половые связи и т.д. Все это де-лается с целью искусственно вызвать, «раскачать» прежние эмоции, но, как правило, не достигает поставленной цели и в дальнейшем становится привычкой. Для анестетических расстройств у большинства больных характерно отсутствие какой-либо динамики. Как правило, с самого начала и до конца депрессии имеет место один и тот же объем и степень выраженности анестетических феноменов, происходит как бы «застывание» психопатологической картины. Таким образом, феномен психической анестезии в данных депрессиях носит «резонирующий » характер.
Аутопсихические деперсонализационные расстройства при чисто-анестетической депрессии не всегда ограничиваются психической анестезией. Некоторые пациенты жалуются на полную потерю своего «Я», своей прежней индивидуальности, заявляют, что не чувствуют «своей позиции» в разговоре и вообще в жизни и только «подлаживаются под окружающих». В субъективном восприятии больных деперсонализационные расстройства составляют с анестетическими единое целое.
Аллопсихической деперсонализации (дереализации) при чисто — анестетических депрессиях не наблюдается. Измененность эмоционального восприятия внешнего мира при этих депрессиях полностью теряет чувственный характер, проецируется больными на свое «Я» и фактически смыкается с аутопсихической деперсонализацией. Так, больные утверждают, что видят окружающее совершенно нормально, но в душе не возникает соответствующих чувств, поэтому их восприятие окружающего мира неполное, ненастоящее: «Я смотрю на природу, изобра-жение достигает моих глаз, ложится на сетчатку, а дальше в ду-шу не проходит, я все вижу, но ничего не чувствую. Гляжу на свою мать, а в душе нет того, что должно быть, когда видишь родного человека».
Соматопсихическая деперсонализация при чисто-анестетических депрессиях исчерпывается «ане-стезией витальных чувств». Эти расстройства всегда носят характер ангедонии, то есть отсутствия каких-либо удовольствий, в данном случае — в телесном, физиологическом плане. Больные не чувствуют приятной ломоты в мышцах при физическом утомлении, не ощущают при-ятной сонливости при засыпании, а «отключаются, как машина». Половой акт протекает у них «механически», без эмоционального сопровождения и должной чувственной яркости переживания оргазма. Акты дефекации и мочеиспускания кажутся совершенными не до конца, лишенными чувства физиологического удовлетворения. Анестезия витальных чувств, при ее наличии в структуре депрессии, приобретает более актуальный для больных характер, чем анестезия «высших чувств». Поэтому жалобы, отражающие эти расстройства, доминируют в состоянии и больные часто становятся пациентами сексопатологов, невропатологов или других специалистов, которые безрезультатно пытаются лечить их своими методами, хотя и не обнаруживают соответствующей патологии. И только при обращении к психиатру удается выявить анестетические расстройства в сфере высших эмоций.
Как уже упоминалось, больным чисто-анестетическими депрессиями свойственна усиленная рефлексия и самонаблюдение, «самокопание», постоянная тщательная регистрация своего состо-яния. Однако, эта рефлексия не достигает степени утрированной или карикатурной и является в известной мере психологически понятной для больных: они внутренне постоянно надеются, ждут момента возвращения чувств и уделяют повышен-ное внимание своему внутреннему миру.
У части больных имеют место нерезко выраженные адинамические расстройства по типу «моральной слабости». Пациенты утвер-ждают, что у них нет внутренних сил, энергии ни для какого вида деятельности, что они «морально выжаты». У этих больных обнаруживаются нерезко выраженные признаки идеомоторного торможения в виде легкой гипомимии, некоторой безынциативности, рассе-янности, отсутствия стремления к общению. В то же время при побуждении со стороны медперсонала они легко вовлекаются в трудовые процессы, успешно справляются с различными поручениями, при этом выглядят значительно более общительными и оживленными, чем предоставленные самим себе.
У больных чисто-анестетическими депрессиями помимо особого мировоззрения, связанного с анестетическими расстройствами, обнаруживается депрессивное мировоззрение: они не верят в возможность лечения, убеждены, что «болезнь характера» останется навсегда, часто заявляют, что логически понимают бессмысленность своего существования, и лишь сознание своего долга перед семьей не дает им права думать о самоубийстве.
У некоторых больных в структуре депрессии в рамках шизофрении возникает интерпретативный бред ипохондрического содержания, который имеет высокую степень систематизации и всегда включает в свою фабулу анестетические расстройства. Анестетические феномены интерпретируются больными как следствие конкретной соматической патологии, па-циенты излагают механизм заболевания, чертят схемы, раскрыва-ющие его суть. У больных с интерпретативным бредом «борьба о бесчувствием», описанная ранее, приобретает также и характер бредового поведения (например, постоянное стремление пить горячую воду, чтобы усилить приток крови к голове, так как бесчувствие расценивается как следствие недостаточного кровоснабжения головного мозга).
Для чисто-анестетических депрессий характерно возник-новение кратковременных гипоманиакальных состояний, сходных с наблюдавшимися при тревожно-анестетических депрессиях, длительностью от нескольких секунд до нескольких минут. В момент развития этих состояний у больных обращают на себя внимание суетливость, блеск глаз, ускоренный темп речи, субъективно наблюдается полная редукция анестетических расстройств с ощущением «возвращения всех чувств». Однако, часто эти состояния являются столь мимолетными, что регистрируются только больными, которые называют их «просветами» или «окошками».
Анестетические (деперсонализационные) расстройства при чисто-анестетических депрессиях близки к описанию так называемой «дефектной» деперсонализации, которая обычно описывается в рамках вялотекущей шизофрении в качестве «резидуального» состояния (Воробьев В.Ю., Смулевич А.Б., 1973).
Следует отметить, что если тревожно- и тоскливо- анестетические депрессии описываются как при шизофрении, так и при благоприятно текущих аффективных психозах (МДП, циклотимия), то чисто анестетические депрессии, по мнению большинства отечественных исследователей, патогномоничны для шизофрении. При этом анестетические (деперсонализационные) расстройства идеаторного характера расцениваются не только как позитивная аффективная симптоматика, но и как «осознание реально происшедших с личностью изменений», «реакция самосознания на дефект или процесс ведущий к дефекту». Последнее утверждение не представляется бесспорным, так как можно отметить близость картины анестетических расстройств чисто анестетической депрессии к описаниям таковых в «хронической депрессии» (Weitbrecht H.,1967) вне рамок шизофренического процесса. В то же время несомненными являются склонность чисто анестетических депрессий к затяжному течению и низкая курабельность, о чем будет сказано ниже.
Источник