Алгический вариант маскированной депрессии

Маскированная депрессия

Клиническая картина скрытого течения депрессии — тенденция прятаться под маской заболеваний различных внутренних органов — одна из наиболее характерных черт современной депрессии. Соматизация депрессии особенно характерна для тех культур, для которых признание и выражение эмоциональных состояний неприемлемо (Cadoret R., 1980).

Согласно данным медицинской литературы скрытые варианты составляют от 30 до 80% всех депрессивных расстройств. В то же время следует иметь в виду частое сочетание депрессии с невротическим состоянием т.н. соматизированными расстройствами. При наличии таких состояний легкий депрессивный эпизод отмечается в 40% случаев, умеренный — 46% , тяжелый в 14% .

В то же время, выделение маскированной депрессии можно интерпретировать как расширение границ депрессии. К маскированным депрессиям в ряде случаев относят депрессию с нарушением сна и депрессию с нарушениями влечений (анорексия, булимия, сексуальные нарушения).

Если депрессия скрывается под маской, она, как правило, сочетается с алекситимией, т.е. с неспособностью больного точно описать свои чувства и ощущения. Уровень алекситимии более выражен при гастроинтестинальных и расстройствах со стороны органов дыхания. В этом случае пациенты могут не осознавать депрессивного расстройства и четко идентифицировать свои эмоции. Иногда они убеждены в наличии у себя какого-либо редкого и трудно диагностируемого заболевания и настаивают (предполагая некомпетентность врача) на многочисленных обследованиях в медицинских учреждениях непсихиатрического профиля. Вместе с тем при активном расспросе удается выявить склонность к суточным колебаниям изменения настроения в виде преобладающей по утрам необычной грусти, уныния. безразличия и отстраненности от окружающего с чрезмерной фиксацией на своих телесных ощущениях.

До настоящего времени остается неясными многие маски депрессии, особенности личности, роль различных факторов в их происхождении. Также не разработан вопрос о так называемых соматических депрессивных эквивалентах, т. е. расстройствах внутренних органов, которые полностью замещают депрессивные состояния. Обычными масками депрессии являются боли, с нечеткими описаниями, в различных частях тела, чувство слабости, нарушения сна, изменения аппетита, сердечно-сосудистые нарушения и др.

У большинства таких больных часто отмечается выраженная утомляемость, утрата интересов и чувства удовольствия. В 84% случаев в субъективном восприятии больных скрытой депрессии отмечаются жалобы на повышенную утомляемость.

Больные связывают свою угнетенность с неприятными ощущениями со стороны внутренних органов. При этом в клинической картине преобладают соматические эквиваленты подавленного настроения в виде функциональных расстройств органов и систем, изменения со стороны вегетативной системы, в то время как изменения настроения, скрытые соматической симптоматикой, остаются на втором плане и могут быть выявлены лишь при соответствующем исследовании.

Наиболее субъективно тягостными масками депрессии являются нарушения со стороны желудка и кишечника.

В качестве специфической личностной черты больных скрытой депрессии выделяют склонность приписывать функциональные расстройства со стороны внутренних органов, к какой-либо определенной причине. Такие модели особенно характерны для больных с гастроинтестинальными расстройствами

Одной из наиболее распространенных в общемедицинской практике «масок» депрессий, которые встречаются у 50% больных, являются стойкие боли. Хроническая боль как маска депрессии может возникать практически в любой части тела. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с головной болью, болью в спине, в области сердца или живота, болью в суставах. В последнем случае она проявляется разнообразными болевыми синдромами, причем боль при этом, как правило, отмечается, по крайней мере, в двух точках. По данным отечественных ученых, частота депрессий в этих случаях достигает 80%. Согласно взглядам американских исследователей при болевом варианте депрессии пациенты предъявляют жалобы на болевые ощущения, связанные, по меньшей мере, с четырьмя органами или частями тела

Источник

Алгический вариант маскированной депрессии

Тажиева З.Г. заведующая подростковым отделением №5 ГБУЗ ТО «ОКПБ»

Психические расстройства приобретают в последнее время большую значимость среди заболеваний. Часто психические расстройства выявляются у больных соматического профиля. По данным П. Пишо, показатели болезненности для депрессивных проявлений составляют 6% взрослого населения. Среди них значительную часть составляют соматизированные (маскированные или скрытые) депрессии. По обращаемости среди общесоматических больных аффективные расстройства были выявлены у 87% больных. Среди них больные с соматизированными депрессиями составляют от 7 до 31%, чаще выявляются у женщин.По высказываниям В. Ф. Десятникова, «проблема здесь не только гностическая, а большей частью практическая»; 27% больных депрессией обращаются к психиатру спустя 5 и более лет от начала заболевания. Это связано, с одной стороны, с недостаточной профессиональной подготовкой и осведомленностью врачей общего профиля о соответствующих психических заболеваниях, а с другой — с особенностями «внутренней картины заболевания», когда больные сообщают врачам лишь о тех признаках, в которых сами разбираются и которые их больше беспокоят, не фиксируя внимания врача на депрессивных проявлениях в виде подавленности, угнетенности, тревожности. При депрессивных состояниях наряду с изменениями в аффективной сфере происходят изменения и в соматической и в церебральной сфере. На разных этапах развития депрессий претерпевают изменения и соматические симптомы в организме. Порой соматические симптомы опережают появление депрессии и, или скрывают депрессию. Депрессия проявляется выраженными соматовегетативными нарушениями: недомогание, слабость, приступы сердцебиения, удушья, чувства недостаточности воздуха, непроходимости воздуха, тошнота, рвота, запоры, или понос, нарушения мочеиспускания, болевые ощущения в груди, ощущение холода в груди, в области живота, позвоночника, головные боли. Больные в течении длительного времени обследуются и лечатся по поводу различных соматических и неврологических заболеваний, лечение к облегчению состояния больного не приводят. В.Ф.Десятников и Т.Т.Сорокина выделяют пять основных вариантов скрытой депрессии: алгическо-сенестопатический, агрипнический, диэнцефальный, обсессивно-фобический и наркоманический.

Чаще из этих вариантов встречается алгическо-сенестопатический вариант. Проявляется при этом варианте- мучительными болями, которые трудно поддаются описанию больными, различными неприятными ощущениями, длящимися часами или днями. При абдоминальных болях и сенестопатиях лечатся от язвенной болезни, гастрита, панкреатита, холецистита, иногда требуют оперативного лечения аппендицита, или оперативного лечения в области прямой кишки. По поводу кардиалгий, удушья, многократно вызывают скорую помощь. «Сердечные» препараты не улучшают состояние, повторно обращаются за неотложной помощью. Кратковременно облегчают состояние прием транквилизаторов. И вновь продолжают беспокоить различные болевые ощущения в груди. В связи с головными болями головокружениями лечатся от остеохондроза, синдрома позвоночной артерии, вегето-сосудистой дистонии. В ряде случаев псевдоангинозные, псевдоастматические, висцеральные нарушения напоминают вегето-сосудистую дистонию диэнцефального характера (диэнцефальный вариант скрытой депрессии).

При агрипническом варианте единственное и основное проявление- это расстройства сна. Сон качественно изменен, с пробуждениями, с ранним пробуждением в предутренние часы, или отсутствием чувства сна, сон прерывистый с неприятными сновидениями, раннее пробуждение с затрудненным, требующим волевого усилия мучительным подъемом, либо повышенной сонливостью (гиперсомнией). При этом больные отрицают у себя снижение настроения, депрессию.

Обсессивно-фобический вариант проявляется различными навязчивостями, страхами, опасениями. Наркотический вариант- стремлением к алкоголизациям, к псевдозапоям.

Определить депрессивное состояние позволяет ряд симптомов: чувство повышенной утомляемости, слабости со снижением витального тонуса, витальный оттенок сниженного настроения («тяжесть на душе, сердце ноет, щемит, сдавливает»), ощущением упадка сил, явления двигательного беспокойства до развития ажитированного состояния или психомоторной заторможенности с возникновением субступорозных и ступорозных состояний, пессимистическая настроенность, самоупреки, чувство вины, идеи самообвинения, самоуничижения, потеря сна, потеря интереса к своим обязанностям и профессиональной деятельности, снижение концентрации внимания, трудности в переработке новой информации и осуществления выбора, снижение сексуального влечения, потеря массы тела, запоры, нарушение менструального цикла, изменение артериального давления и пульса.

Наличие хотя бы пяти из перечисленных симптомов в сочетании со сниженным настроением при длительности болезни более двух-трех недель является вполне достаточным для диагностики скрытой депрессии.

Лечение скрытой депрессии, согласно рекомендации В.Ф.Десятникова, следует проводить в три этапа. На первом этапе больным назначают малые дозы антидепрессантов с седативным действием (пиразидола, амитриптилина, лудиомила, леривон) в сочетании с малыми дозами транквилизаторов (седуксен, сибазон, реланиум, элениум, феназепам) с постепенным увеличением кратности приема и дозы. Подключаются препараты для стабилизации вегетативных проявлений- эглонил. На втором этапе на основе анализа скрытых аффективных расстройств проводится терапия собственно депрессивных расстройств в зависимости от типа (меланхолического, астенического, апатического, астенического, тревожного и др.). В некоторых случаях используют нейролептики с выраженным гипнотическим эффектом:пропазин, хлорпротиксен, тиоридазин (сонапакс), терален. На третьем этапе проводят терапию резидуальной симптоматики заболевания с постепенным снижением и отменой препаратов. По наблюдениям В.Н.Синицкого, при скрытой депрессии эффективны применение небольших доз финлепсина (по 100 мг два-три раза в день) или карбоната лития (по 300 мг два- три раза в день) в сочетании с небольшими дозами антидепрессантов. Назначается терапия гомеостатических сдвигов, и параллельно проводится психотерапия. Применяют не лекарственные методики, действующие на депрессивный радикал — депривация сна. Депривация (лишение) сна — метод тем более эффективный, чем грубее выражены депрессивные расстройства. Депривация сна может быть самостоятельным методом лечения больных с последующим переходом к антидепрессантам. Методика благополучно применяется и у больных, резистентных к фармакотерапии, а также для улучшения возможностей фармакотерапии.

Источник

Скорбь под маской: маскированная или ларвированная депрессия

Глеб Поспелов о многоликости маскированной депрессии

Интернисты отлично знают, что психиатр в общесоматическом ЛПУ без работы не останется никогда. Они легко подыщут коллеге работу по профилю, и ее наверняка будет достаточно, чтобы занять большую часть рабочего времени психиатра. Этот нескудеющий источник обеспечивается недугом с непривычным и непонятным для русского уха названием — ларвированной депрессией.

Живой пример

Чтобы стало яснее, о чём идёт речь, — сразу представлю жизненную картинку. Типичный случай из моей собственной практики. На протяжении нескольких лет пациентка, молодая женщина, обращалась с жалобами к врачам разного профиля в нашей поликлинике. Гастроэнтерологу она жаловалась на боли под ложечкой, изжогу, спазмы в области живота. При объективном осмотре — ФГС, рентгене, УЗИ — болезни выявить не удалось. После этого, как по волшебству, проблемы с пищеварением исчезли, уступив место жалобам кардиологического плана. Больная посещала кардиолога, сообщая о болях в левой половине груди, приступах сердцебиения и скачках артериального давления. Поскольку ЭКГ и УЗИ сердца также показали норму, у врача появились сомнения в происхождении жалоб. Кардиологам и терапевтам отлично известно, в каком именно месте обычно локализуется боль при стенокардии и какими симптомами это сопровождается. Кардиолог предложила даме посетить психиатра, но та с возмущением отказалась. Проблемы с сердцем (видимо, от «праведного» гнева) — как рукой сняло, и пациентка атаковала гинекологов. Запустился очередной неспешный процесс обследования и лечения, и (сюрприз-сюрприз!) — такой же безрезультатный, как предыдущие. А потом жертвами «сложной» больной пали уролог, эндокринолог, невролог. И наступал «момент истины», когда каждый их них произносил мантру: «Девушка, Вам к психиатру. »

Маскированная депрессия (или же ларвированная, соматизированная депрессия — от латинского larva, то есть «личинка», «зародыш») — это разновидность депрессивного состояния, при котором сниженное настроение маскируется преобладающими в клинической картине соматическими и вегетативными симптомами, а также психопатологическими признаками другого, не депрессивного характера (навязчивости, наркоманические приступы). Собственно аффективные депрессивные симптомы при этом оттесняются на второй план, что создает серьезные трудности в диагностике ларвированных депрессий.

Блейхер В. М., Крук И. В. Толковый словарь психиатрических терминов. Воронеж: НПО «МОДЭК», 1995

И вот пациентка появилась в моем кабинете, чтобы обрушить мне на голову накопившиеся жалобы на здоровье, а заодно — на нерадивых эскулапов, беспомощных перед недугами страдалицы. Гнев ее был праведен, а решимость восстановить свою репутацию — велика. Ну а выяснилась, в итоге, банальная вещь. Муж пациентки пил. И изменял. Игнорировал супругу всячески. А на работе не было карьерного роста, а была лишь придирчивая начальница и «блатные» коллеги. Становилось очевидным, что выстроенные в юности воздушные замки — растворяются в воздухе, в то время как молодость съедается работой, бытом и пустой нервотрепкой. И настроение стало снижаться. Появилась тревога, напряжение, бессонница, усталость, раздражительность. А потом пришли боли.

Пациентке удалось помочь. Через месяц она уверенно пошла на поправку. Но самое сложное в такой ситуации — это не устранение проявлений болезни, а борьба с их причинами, первоосновой, запустившей процесс недуга. И в этом врачи помочь, как правило, не в силах. Человек должен сам определять жизненные приоритеты и изменяться с учетом обстоятельств своей судьбы.

От 1/3 до 2/3 всех пациентов, наблюдающихся у врачей широкого профиля, а также у узких специалистов, страдают депрессией, маскированной ипохондрической симптоматикой или жалобами на физическое недомогание. По поводу этих расстройств женщины в 2–3 раза чаще мужчин обращаются за помощью к врачу первичного звена здравоохранения.

(Смулевич А. В., Сыркин А. Л., Рапопорт С. И. и др.
Органные неврозы как психосоматическая проблема // Журнал неврол. и психиатр. 2000. № 12. С. 4–12).

В ситуации ларвированной депрессии классические симптомы и депрессивные проявления (пониженный эмоциональный фон, апатия, уход от контактов с внешним миром) — могут быть незначительными или даже совсем отсутствовать. Хотя это спорный вопрос, связанный в ряде случаев с недостаточным вниманием врача к жалобам или поведению пациента. Больной часто не осознаёт депрессивного расстройства. Он может быть убежден в наличии у себя какого‑либо редкого и трудно диагностируемого заболевания внутренних органов, либо обращает внимание свое и докто-ров — на какие‑либо невротические симптомы, расстройства биологического ритма, бессонницу. В моей практике, например, основную массу таких пациентов поставляют коллеги — кардиологи и гастроэнтерологи, да и невролог с терапевтами не отстают. Очевиден простой факт: чем опытнее, квалифицированнее врач-интернист — тем чаще возникают у него подозрения, что судьба свела его с клиентом психиатра. И, как показывает опыт, внимательные врачи редко ошибаются!

Чем опасны «диверсанты»?

В этих состояниях проявления депрессии скрыты за «фасадом» разнообразной соматовегетативной симптоматики, поэтому у врача поначалу создается впечатление наличия соматического заболевания. Больные обращаются не к психиатру, а к другим специалистам, долго безуспешно обследуются и лечатся в больницах, где иногда предпринимаются даже серьезные вмешательства. При этом врачи не всегда обращают внимание на пониженное настроение больных, их высказывания о тяжести соматического состояния и безуспешности терапии, а в ряде случаев и о нежелании жить. Эти жалобы часто связывают с тяжестью основного заболевания. В то же время опасность самоубийства при маскированных, как и при классических депрессиях, велика.

Такие пациенты неохотно идут к психиатрам даже тогда, когда возникает предположение о психическом расстройстве. Период лечения у различных специалистов может растягиваться надолго, достигая иногда 5–8 лет, причем тяжесть депрессии обычно нарастает. Суицидальные попытки в общесоматических стационарах — не редкость, причем изучение историй болезни таких суицидентов показывает наличие нераспознанной вовремя ларвированной депрессии. Медперсонал и врачи-интернисты зачастую не готовы к подобному повороту событий, в отличие от работников психиатрического направления, которые «всегда на стороже».

В некоторых случаях и врачи-психиатры не могут исключить наличие соматического заболевания или же связывают подавленное настроение с трудностью диагностики и лечения предполагаемой «внутренней» болезни.

Маски болезни

Ларвированные депрессии многолики, что относится и к соматовегетативной «маскировке», и к психическим расстройствам, проявляющимся в виде субдепрессий различной структуры.

Большое разнообразие маскированных депрессий осложняет создание их четкой классификации. Однако до настоящего времени единой классификации ларвированных депрессий не существует.

Разведка боем

Больные с маскированными депрессиями встречаются в практике врачей многих специальностей. К педиатрам могут обратиться с жалобами на головные боли и боли в животе. При этом дети иногда жалуются на чувство усталости, плохой сон, исчезновение способности радоваться жизни, ухудшение успеваемости, трудности в принятии решения (если речь идет о детях старшего возраста). Диагноз соматического заболевания, который мог бы объяснить подобные жалобы, обычно поставить не удается.

Невропатологи и нейрохирурги принимают больных, страдающих головными болями, которые иногда вызывают подозрение на наличие опухоли мозга, а также с жалобами на боли в области лица, позвоночника, конечностей.

К терапевтам обращаются пациенты с жалобами на нарушения деятельности сердца с появлением болей, усиленное или учащённое сердцебиение, ощущения стеснения в груди, причем у них могут отмечаться изменения на ЭКГ, исчезающие после терапии антидепрессантами. В практике терапевтов могут встречаться «маски» в виде приступов бронхиальной астмы, колитов, гастритов, язвенной болезни.

К хирургам обращаются больные с жалобами на боли и неприятные ощущения в брюшной полости. В некоторых случаях почти полностью имитируется картина «острого живота», что может приводить к неоправданным оперативным вмешательствам.

К гинекологам приходят пациенты с различного рода дисменореями и болями в области придатков, к дерматологам — с экземами, дерматозами.

Больные с ларвированными депрессиями, которых встречают оториноларингологи, жалуются на боли в ушах или ощущения «закладывания», на нарушение глотания, хрипоту или ощущения «кома в горле», неопределенные боли в области рта и глотки.

К офтальмологам направляют больных с ощущением расплывчатости зрения, появлениями блефароспазма. Стоматологи принимают больных с ларвированными депрессиями, страдающих болями невралгического характера, что может приводить к удалению зубов, после чего боли не исчезают.

У врачей-психиатров подозрение на ларвированные депрессии должны вызывать все виды наркоманий, периодически возникающие невротические расстройства, различного рода нарушения поведения в детском и подростковом возрасте.

Как распознать врага?

Сразу должен оговориться, что четких критериев диагностики маскированных депрессий не существует. Установить диагноз помогает то, что соматовегетативные симптомы обычно не укладываются полностью в рамки заболевания, которое они имитируют, и врачи непсихиатрических специальностей, как правило, замечают это, а также обращают внимание на безуспешность лечения предполагаемой соматической болезни.

Труднее всего обнаружить собственно нарушенное настроение. Врач должен уметь выявить различные признаки депрессии, имеющиеся в клинике такого недуга.

Наталкивают на мысль о маскированной депрессии — периодичность появления соматовегетативных и психических расстройств, наличие в анамнезе неясных соматических нарушений, стертые, классические депрессивные или маниакальные фазы, внезапность возникновения и исчезновения приступов заболевания, сезонное возникновение приступов болезни — преимущественно в осенне-весенний период, что присуще и другим, классическим видам депрессии. Большую помощь в диагностике могут оказать данные об отсутствии эффекта от соматической терапии и положительная реакция на лечение антидепрессантами.

Маскированная депрессия: симптомы, прогноз и лечение

Типично затяжное течение с небольшими колебаниями пониженного настроения в рамках одного приступа. Часто происходит постепенное углубление депрессивного состояния с появлением чувства тоски и тревоги, отчаяния, суицидальными мыслями и попытками. При увеличении тяжести депрессии в некоторых случаях происходит ее «очищение» от соматовегетативного «фасада», но более характерным является одновременное усиление соматовегетативных и эмоциональных проявлений.

Обычно больных начинают лечить амбулаторно, применяют разные сочетания антидепрессантов с нейролептиками, в некоторых случаях с транквилизаторами. Дозы и методы их введения отличаются с учетом особенностей конкретных случаев. Учитывая склонность маскированных депрессий к затяжному течению, нужно принимать меры для преодоления намечающейся устойчивости к терапии. При усилении глубины депрессии или появлении суицидальных мыслей — больные должны быть немедленно направлены в стационар.

Введение штатной должности психиатра в непсихиатрических стационарах и поликлиниках обеспечит адекватное лечение большего числа больных со скрытыми депрессиями и приведет к уменьшению опасности самоубийства при этих состояниях. И, конечно, необходимо включение в курс усовершенствования врачей-интернистов вопросов клинической психиатрии (в том числе и клиники ларвированных депрессий).

Источник