Адаптация при стрессе термин

Стресс и расстройства адаптации

В статье обсуждается современная лечебно-профилактическая тактика, разработанная на основании многолетних исследований, в том числе и собственных, как для помощи в лечении пациентов с клиническими проявлениями стресса, так и для его профилактики.

The article discusses the modern treatment and prevention tactic, based on years of researching, including own researching, to help in the treatment of patients with clinical manifestations of stress, and for its prevention.

Каким бы ни был стресс, «хорошим» (эустресс) или «плохим» (дистресс), эмоциональным или физическим (или тем и другим одновременно), воздействие его на организм имеет общие неспецифические черты адаптационного синдрома, который протекает в три стадии: начинается в виде первичной тревоги, сменяется периодом сопротивления и заканчивается истощением.

Стресс: определение

Hans Selye в своей книге «The stress of life» (1956) писал, что «…стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требования. С точки зрения стрессовой реакции не имеет значения, приятна или неприятна ситуация, с которой мы столкнулись. Имеет значение лишь интенсивность потребности в перестройке или в адаптации…» [1].

В настоящее время стрессорный ответ рассматривается как аллостерический процесс (в основе которого лежит регуляция по принципу обратной связи [2]), модулирующий активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) и вегетативной нервной системы для защиты и адаптации организма к стрессу с помощью разнообразных приспособительных реакций как на системном, так и на клеточном уровне [3].

Другими словами, стрессорный ответ, охватывая весь организм человека, влияет на работу головного мозга, а также на эмоции и поведение, что проявляется соматическими телесными симптомами (рис.) [4].

Стресс: последствия хронического стресса

Стресс сам по себе очень важен для выживания. Однако хронический стресс напрямую связан с началом и прогрессированием многих патологических состояний [5]. В условиях длительного влияния стрессорных факторов нарушается эндокринный, гормональный и вегетативный баланс, что приводит к дезадаптации (срыву адаптации) [4]. Дезадаптация определяет развитие негативных психологических и соматических последствий стресса [6]:

I. Развивается психическое напряжение, повышается уровень бодрствования и сверхконтроль:

• чрезмерные опасения и беспокойство по мелочам, суетливость;
• ощущение взвинченности и пребывание на грани срыва;
• тревожные ожидания, страхи, эмоциональная лабильность;
• инсомния (затруднения при засыпании и прерывистый сон);
• нарушения концентрации внимания и ухудшение памяти.

II. Изменяется работа головного мозга, эндокринной и вегетативной нервной систем:

• в напряженном режиме начинают работать надпочечники, выбрасывая кортизол и адреналин;
• появляются полисистемные симптомы вегетативной дисфункции в сочетании с повышенной утомляемостью;
• нарастает мышечное напряжение, особенно в аксиальной мускулатуре, что сопровождается болью.

При стрессах в 4 раза повышается риск сердечно-сосудистых заболеваний [7] и в 2 раза — риск боли в спине [8].

Результаты собственных исследований 100 женщин в возрасте от 24 до 51 года, испытывающих хронический эмоциональный стресс, актуализировали возраст-зависимую стрессодоступность: после 40 лет стрессо­устойчивость значительно ниже, что проявляется в увеличении частоты полисистемных жалоб, выраженности вегетативной дисрегуляции, высоком уровне стресса и низком качестве жизни [9].

В тяжелых ситуациях, когда имеет место чрезмерная болезненная реакция на какое-либо жизненное событие с выраженной дезадаптацией (особенно психологической), пациенту выставляется диагноз «Острая реакция на стресс» (F 43.0), что требует участия врачей-психиатров в установлении причин и подбора адекватной психотропной терапии.

Еще одним из тяжелых проявлений дезадаптации является «Посттравматическое стрессовое расстройство» (F 43.1). Это тяжелое психическое состояние, которое возникает в результате единичной или повторяющихся психотравмирующих ситуаций, как, например, военные действия, тяжелая физическая травма, сексуальное насилие либо угроза смерти.

Стресс: взаимодействие патофизиологических механизмов

В последние годы активно обсуждается роль глутаматергической системы головного мозга и дисфункции N-метил-D-аспартата (NMDA)-рецепторов в патогенезе стресса, когнитивных и эмоциональных нарушений при стресс-связанных расстройствах.

Дисфункция NMDA-рецепторов при стрессе:

1) приводит к повреждениям клеток глии и нейронов префронтальной коры, миндалины, гиппокампа и их связей с нижележащими структурами (таламусом, гипоталамусом, гипофизом, ретикулярной формацией) [10, 11];
2) универсальна и отражает дезадаптацию на клеточном уровне. Встречается при различных патологических состояниях, например, при окислительном стрессе, дефиците магния, гипергомоцистеинемии, а также позволяет объяснить коморбидность неврологических заболеваний и аффективных расстройств (например, депрессии) [12, 13].

Стресс: лечение и профилактика

Цель — выявить и постараться ликвидировать причины стрессового состояния.

В последующем применение лечебно-профилактической тактики, основанной на принципах персонализированной медицины с использованием традиционных и нетрадиционных методов, позволит активизировать естественные механизмы адаптации и повысить стрессоустойчивость (табл. 1 и 2) [14].

Из ГАМК-эргических препаратов наиболее подходящими можно назвать бензодиазепины. Высоко­потенциальные бензодиазепины, такие как алпразолам, клоназепам, лоразепам, широко применяются в терапии пациентов с патологической тревогой при хроническом стрессе. Однако по профилю переносимости и безопасности данная группа не является средствами первой линии выбора. Им свойственны быстрое начало действия, они не вызывают обострения тревоги на начальных этапах терапии (в отличие от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина), но при этом не лишены недостатков, свойственных всем бензодиазепинам: развитие седации, потенцирование действия алкоголя (который часто принимается больными с тревожно-депрессивными расстройствами), формирование зависимости и синдром отмены, а также недостаточное влияние на коморбидные тревоге симптомы. Это обуславливает возможность применения бензодиазепинов только короткими курсами. Поэтому в настоящее время препараты рекомендуются в качестве «бензодиазепинового моста» — в первые 2–3 недели инициального периода терапии антидепрессантами.

Препараты, влияющие на активность моноаминергической передачи, являются приоритетными в выборе фармакотерапии. К современным средствам первого выбора для лечения патологической тревоги относятся антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), т. к. преимущественно дефицит данного нейромедиатора реализует психовегетативные проявления патологической тревоги. СИОЗС характеризуются широким спектром терапевтических возможностей при достаточно высокой безопасности при длительной терапии. Однако, несмотря на все свои положительные стороны, СИОЗС имеют и ряд недостатков. Среди побочных эффектов отмечаются обострение тревоги, тошнота, головные боли, головокружение в течение первых нескольких недель лечения, а также недостаточная их эффективность у части пациентов. У пожилых людей СИОЗС могут приводить к нежелательным взаимодействиям. СИОЗС не следует назначать пациентам, принимающим нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), т. к. увеличивается риск гастроинтестинального кровотечения, а также пациентам, принимающим варфарин, гепарин, т. к. усиливается антитромботический эффект с угрозой кровотечения [15].

Интересные перспективы открывает применение биоорганических солей магния как для лечения, так и для профилактики стресса и его последствий. Биоорганические соли магния обладают более высокой способностью усваиваться из желудочно-кишечного тракта и проникать во внутриклеточное пространство по сравнению с неорганическими солями. Одновременный прием с магнезиофиксаторами (витамин В₆, В₁, цитрат, оротат, таурин, карнитин и др.) повышает усвоение магния [14]. Ионы Mg 2+ являются универсальными природными стабилизаторами всех подтипов NMDA-рецепторов, возбуждаемых при любом стрессе (эмоциональном, физическом, химическом, в т. ч. и в результате гипоксии и ишемии клетки), а также контролируют работу вольтаж-зависимого ионного канала для Ca 2+ , Na + , К + . На фоне терапии транквилизаторами индуцированная дефицитом магния гипервозбудимость ГГНО с клиническими проявлениями патологической тревоги регрессирует [16]. В ряде российских исследований также была продемонстрирована связь тревожных расстройств и вегетативной дисфункции с дефицитом магния. На фоне применения магнийсодержащих препаратов в терапевтической дозе, покрывающей суточную потребность в магнии, устойчивость организма к стрессу возрастала [14, 17, 18].

Установлено, что дефицит магния, во-первых, вызывает активацию NMDA-рецепторов в сочетании с открытием кальциевых каналов, что приводит к нейрональному повреждению и дисфункции, которые могут клинически выражаться не только в виде тревоги, но и депрессии [19]. Низкое содержание магния в пище приводит к повреждению белков головного мозга и биохимических путей, содействуя дисрегуляции при аффективных расстройствах [20].

Во-вторых, приводит к увеличению интенсивности транскрипции кортикотропин-рилизинг-фактора в паравентрикулярном ядре гипоталамуса и повышению содержания адренокортикотропного гормона в плазме крови, что сенсибилизирует ГГНО, и при стрессе индуцирует развитие патологической тревоги, которая клинически выражается в тревожном поведении со спектром симптомов вегетативной дистонии [16].

Также известно, что стресс, активируя ГГНО, приводит к увеличению выброса адреналина и кортизола надпочечниками. Гиперкатехоламинемия формирует дисгомеостаз кальция и магния на клеточно-тканевом уровне, обусловливая значительные внутриклеточные потери магния. Даже у здоровых людей с нормальным содержанием магния в организме при мощном стрессорном воздействии уже на следующие сутки будет выявляться дефицит магния в тканях и резкое повышение его содержания в моче с клиническими симптомами резкой астении и подавленного настроения [16, 21].

Особое значение приобретает дефицит магния с позиции нарушений работы митохондрий и синтеза нуклеиновых кислот РНК и ДНК, концевые участки которых (теломеры) необходимы как для поддержания целостности генома, так и для сдерживания клеточного старения [22]. Установлено, что активность фермента теломеразы (добавляющей фрагменты ДНК) магнийзависима. Повышение активности ГГНО и катехоламинов приводит к избыточной потере клетками внутриклеточного Mg 2+ . На фоне дефицита магния и высокой катехоламиновой активности в результате дестабилизации ДНК нарушается ее репликация и транскрипция, что приводит к укорочению теломер, нарушению синтеза белка и функции митохондрий и, как следствие, к старению и смерти клетки [23].

Стресс: продолжительность курсового лечения

До сих пор определение продолжительности курсового лечения не теряет своей актуальности. Это связано с недостатком информации об оптимальном сроке лечения и отсутствием стандартов длительности терапии пациентов с проявлениями хронического стресса. Важно, что короткие курсы длительностью 1–3 месяца чаще приводят к последующему обострению, чем длительные (6 месяцев и более). Учитывая подобные сложности, для практикующего врача рекомендована следующая схема терапии:

• через 2 недели от начала использования полноценной терапевтической дозы СИОЗС необходимо оценить начальную эффективность и наличие побочных эффектов от лечения. В этот период возможно применение «бензодиазепинового моста»;
• при хорошей и умеренной переносимости, а также при признаках положительной динамики в состоянии пациента необходимо продолжить терапию сроком до 12 недель и обязательное введение немедикаментозного лечения (табл. 2);
• через 12 недель следует решать вопрос о продолжении терапии или поиске альтернативных методов. Цель терапии — достижение ремиссии, которую можно определить как отсутствие симптомов тревоги (и/или депрессии) с возвращением к состоянию, которое было до начала заболевания. Например, в большинстве рандомизированных контролируемых исследований за абсолютный критерий ремиссии принят балл по шкале Гамильтона ≤ 7. В свою очередь, для пациента наиболее важным критерием ремиссии является улучшение настроения, появление оптимистического настроя, уверенности в себе и возвращение к нормальному уровню социального и личностного функционирования, характерного данному человеку до начала заболевания. Таким образом, если пациент все еще отмечает остаточные симптомы тревоги или депрессии, врачу необходимо приложить дополнительные усилия для достижения поставленной задачи;
• биоорганические соли магния применяются длительно, так, например, в исследовании эффективности магния при резистентной к трициклическим антидепрессантам депрессии терапия составила 12 месяцев [19]. Эффективность терапии оценивается так же, как и при лечении СОЗС, — через 8–12 недель;
• ведение пациентов с резистентными состояниями врачами общей практики нежелательно. В данных ситуациях необходима помощь врача-психиатра или психотерапевта. В этой связи четких рекомендаций не существуют. Однако в условиях отсутствия специализированной помощи и имеющейся необходимости рекомендуется переход на антидепрессанты с другим механизмом действия (трициклические антидепрессанты (ТЦА) или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН)). В случае резистентности к СИОЗС рекомендуется присоединение бензодиазепинов или малых нейролептиков [14, 15].

Тактика отмены лекарственной терапии

Отмена базисного препарата зависит, в первую очередь, от психологического настроя пациента. Отмена препарата может происходить резко, так называемый «обрыв» лечения. Однако при наличии у больного страха перед отменой длительно принимаемого средства сама отмена препарата может вызвать ухудшение состояния. В подобных ситуациях рекомендуют постепенную отмену (градуиированная отмена) или перевод пациента на «мягкие» анксио­литики, в том числе растительные средства [16, 17].

Стресс: современные немедикаментозные лечебно-профилактические подходы

Обучение по применению релаксационных методик и модификации образа жизни (табл. 2).

Наряду с психотерапией и релаксационными методиками из немедикаментозных методов правильный отдых и соблюдение режима сна помогут повысить адаптационные возможности.

Потребность во сне индивидуальна. Стрессы часто приводят к инсомнии, что делает необходимым соблюдение правил гигиены сна.

1. Следовать биологическим часам:

• соблюдать регулярность засыпания и пробуждения с помощью будильника;
• избегать отклонения времени пробуждения по выходным дням более 2 часов;
• cтараться спать не менее 7–8 часов;
• заниматься физкультурой не позже, чем за 3 часа до сна.

2. Расслабляться и спать:

• избегать возбуждающей или волнующей активности незадолго до отхода ко сну;
• избегать деятельности, требующей высокого уровня концентрации непосредственно перед сном;
• находясь в постели, избегать интеллектуальной деятельности (размышления, планирования, воспоминания);
• cексуальная активность рекомендуется.

3. Остерегаться сильнодействующих веществ и агрессивного окружения:

• избегать приема таких продуктов, как алкоголь, табак, кофеин и любых других веществ, действующих на центральную нервную систему;
• cделать так, чтобы кровать была удобной, а матрас, простыня и одеяло соответствовали температуре окружающей среды;
• обеспечить темноту и тишину в спальне, а также температуру воздуха около 24 °C (от 17 до 27 °C).

Регулярная физическая активность позволит снять напряжение, повысить адаптацию и стрессоустойчивость.

Лицам моложе 40 лет рекомендуется физическая активность в виде интервальных тренировок (циклические смены умеренной и интенсивной нагрузки в течение 30–40 мин) с частотой 3–7 дней в неделю.

Это могут быть ходьба, бег, велосипедные или лыжные прогулки по пересеченной местности, групповые игры, борьба, теннис, тренировки в плавательном бассейне, ритмичные танцы, аквааэробика и другие виды фитнеса.

Лицам старше 40 лет на начальном этапе рекомендуется ежедневная ходьба в течение 40–60 минут со скоростью 5 км/час. По мере адаптации к нагрузкам и тренированности можно переходить к интервальным видам тренировок [16].

Независимо от возраста ритмичные виды физических нагрузок рекомендуется чередовать с занятиями релаксационной направленности: иога, пилатес, стрейчинг и др. виды статодинамического стрейчинга с частотой 1–2 раза в неделю, что также позволит укрепить опорно-связочный аппарат [26, 27].

Любая физическая нагрузка в тренировочном режиме должна быть регулярной и строиться по принципу:

• 10–15 мин разминка в легком и умеренном темпе;
• 20–30 мин активных нагрузок;
• 10–15 мин окончание упражнений в легком темпе.

До занятий за 1,5–2 часа и 2 часа после занятий должен быть полноценный прием пищи, сбалансированной по количеству потребляемых углеводов, жиров и белков, в том числе и в виде специально разработанных спортивных белково-углеводных питательных смесей.

Если человек голоден или от последнего приема пищи прошло более 2 часов, к физическим нагрузкам он не допускается во избежание обмороков и других последствий метаболического стресса [16].

Общие рекомендации по базовому аэробному кардиотренингу

Занятия должны проводиться под контролем сердечного ритма с помощью нагрудного или запястного кардиодатчика на кардиотренажере (беговая дорожка, велотренажер, эллипс, степпер или гребной тренажер).

Целевая зона пульса определяется при фитнес-тестировании или при стандартном обследовании в «Кабинетах здоровья», широко открытых в поликлинической сети Российской Федерации.

Также целевые зоны пульса у лиц без нарушений кардиоритма возможно определить с помощью общепринятой формулы по методу Карвонена, где субмаксимально допустимый уровень пульса — величина, полученная при вычитании из 220 возраста (в годах).

В последующем вычисляется уровень пульса в зависимости от предполагаемой нагрузки в 60–80%. Например, для человека в возрасте 40 лет низкий уровень нарузки в 60–65% составит: (220–40 лет) × 60/100 или (220–40) × 65/100.

В итоге, целевой уровень пульса будет в пределах 108–117 уд./мин. Это так называемый базовый пульс, для достижения тренировочной пульсовой зоны необходимо тренироваться на 80% от субмаксимального пульса.

Что для человека в возрасте 40 лет будет составлять 144 уд./мин [14, 26].

Принципы питания

Регулярные физические занятия должны сопровождаться правильным и здоровым питанием.

Ухудшение качества и состава современной пищи, избыточное потребление жирной, сладкой, соленой пищи изо дня в день негативно влияют на организм. Эти влияния постоянны и гораздо мощнее снижают стрессо­устойчивость по сравнению с другими факторами. Питательные вещества, витамины и микроэлементы должны поступать в организм с пищей. Их соотношение должно быть сбалансировано, что позволяет таким образом обсуждать профилактику стресса и его последствий. Однако в ситуации хронического стресса, особенно у жителей мегаполисов, пищевая дотация оказывается недостаточной, что диктует назначение лекарственных препаратов и/или биологически активных добавок к пище (БАД), обладающих высокой биодоступностью.

Физические нагрузки, низкокалорийная диета, обогащенная магнием, одинаково стимулируют выработку никотинамидадениндинуклеотида (НАД) — одного из главных переносчиков энергии в клетке, что продлевает жизнь клеткам и является основой Anti-age терапии [27].

Заключение

Стресс — это общая (неспецифическая) реакция организма на физическое или психологическое воздействие, нарушающее его гомеостаз (постоянство внутренней среды), а также измененное (преимущественно, возбужденное) состояние нервной системы и организма в целом. Клинические проявления дезадаптации усугубляются по мере старения организма, что отражает снижение стрессоустойчивости.

Представленная лечебно-профи­лакти­ческая тактика позволяет повысить приспособительные (адаптационные) возможности и стрессоустойчивость, вернуть организму нарушенное равновесие со средой.

Литература

1. Selye H. What is stress? // Metabolism. 1956; 5: 525–530.
2. Марри Р., Греннер Д., Родуэлл В. Биохимия человека: в 2-х томах. Т. 2. Пер. с англ. М.: Мир, 1993. 415 с., илл.
3. McEwen B. S. Protection and damage from acute and chronic stress: Allostasis and allostatic overload and relevance to the pathophysiology of psychiatric disorders // Ann N Y Acad Sci. 2004; 1032: 1–7.
4. Hellhammer D. H., Hellhammer J. Stress: the brain-body connection/volume editors, Dirk H. Hellhammer, Juliane Hellhammer. Key issues in mental health, 2008; ISSN 1662–4874; p. 174.
5. Munhoz C. D., Garcia-Bueno B., Madrigal J. L. M. et al. Stress-induced neuroinflammation: mechanisms and new pharmacological targets // Braz J Med Biol Res. 2008, 41: 1038–1046.
6. Lucini D., Pagani M. From stress to functional syndromes: An internist’s point of view // Eur J Intern Med. 2012; 23 (4): 295–301.
7. Bacon S. L., Campbell T. S., Arsenault A., Lavoie K. L. The impact of mood and anxiety disorders on incident hypertension at one year // Int J Hypertens. 2014; 2014: 953094. doi: 10.1155/2014/953094. Epub 2014 Feb 2.
8. Matsudaira K., Konishi H., Miyoshi K., Isomura T., Inuzuka K. Potential risk factors of persistent low back pain developing from mild low back pain in urban Japanese workers // PLoS One. 2014; Apr 8; 9 (4): e93924. doi: 10.1371/journal.pone.0093924. ECollection 2014.
9. Акарачкова Е. С. с соавт. Роль дефицита магния в формировании клинических проявлений стресса у женщин // Проблемы женского здоровья. 2013, № 3, т. 8, с. 25–32.
10. McEwen B. S., Magarinos A. M. Stress and hippocampal plasticity: implications for the pathophysiology of affective disorders // Hum Psychopharmacol. 2001, Jan; 16 (S1): S7-S19.
11. McEwen B. S., Morrison J. H. The brain on stress: vulnerability and plasticity of the prefrontal ortex over the life course // Neuron. 2013, Jul 10; 79 (1): 16–29.
12. Marsden W. N. Stressor-induced NMDAR dysfunction as a unifying hypothesis for the aetiology, pathogenesis and comorbidity of clinical depression // Med Hypotheses. 2011, Oct; 77 (4): 508–528.
13. Costa-Nunes J. 1., Zubareva O., Araъjo-Correia M., Valenзa A., Schroeter C. A., Pawluski J. L., Vignisse J., Steinbusch H., Hermes D., Phillipines M., Steinbusch H. M., Strekalova T. Altered emotionality, hippocampus-dependent performance and expression of NMDA receptor subunit mRNAs in chronically stressed mice // Stress. 2014, Jan; 17 (1): 108–816.
14. Акарачкова Е. С. Роль вегетативной нервной системы в патогенезе головной боли напряжения. Автореф. дис. … докт. мед. наук. М., 2012. 48 с.
15. Акарачкова Е. С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативных расстройств в общесоматической практике // Лечащий Врач. 2010, № 10, с. 60–64.
16. Sartori S. B., Whittle N., Hetzenauer A. et al. Magnesium deficiency induces anxiety and HPA axis dysregulation: modulation by therapeutic drug treatment // Neuropharmacology. 2012; 62 (1): 304–312.
17. Акарачкова Е. С., Вершинина С. В., Котова О. В., Рябоконь И. В. Основы терапии и профилактики стресса и его последствий у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. 2013, т. 12, № 3, с. 38–45.
18. Громова О. А., Калачева А. Г., Сатарина Т. Е. и др. Влияние препарата Магне B6 на параметры стресса и когнитивную функцию при высоких психо-эмоциональных нагрузках // Трудный пациент. 2008; 12: 27–32.
19. Eby G. A., 3 rd, Eby K. L. Magnesium for treatment-resistant depression: a review and hypothesis // Med. Hypotheses. 2010; 74 (4): 649–660.
20. Whittle N., Li L., Chen W. Q., Yang J. W., Sartori S. B., Lubec G., Singewald N. Changes in brain protein expression are linked to magnesium restriction-induced depression-like behavior // Amino Acids. 2011; 40 (4): 1231–1248. doi: 10.1007/s00726-010-0758-1.
21. Громова О. А., Торшин И. Ю., Гришина Т. Р. Мировой опыт применения цитрата магния в медицине // Трудный пациент. 2010; 8: 35–38.
22. Zhang M. L., Tong X. J., Fu X. H. et al. Yeast telomerase subunit Est1 p has guanine quadruplex-promoting activity that is required for telomere elongation // Nat. Struct. Mol. Biol. 2010; 17 (2): 202–209.
23. Rowe W. J. Correcting magnesium deficiencies may prolong life // Clin. Interv. Aging. 2012; 7: 51–54.
24. Mishra N., Mishra V. N. Exercise beyond menopause: Dos and Don’ts // J Midlife Health. 2011. Jul; 2 (2): 51–56.
25. Cramer H., Lauche R., Langhorst J., Dobos G. Effectiveness of yoga for menopausal symptoms: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Evid Based Complement Alternat Med. 2012; 2012: 863–905.
26. http://www.briancalkins.com/HeartRate.htm.
27. Tsvetkov P., Myers N., Eliav R., Adamovich Y., Hagai T., Adler J., Navon A., Shaul Y. NADH Binds and Stabilizes the 26 S Proteasomes Independent of ATP // J Biol Chem. 2014, Mar 4.

Е. С. Акарачкова 1 , доктор медицинских наук
О. В. Котова, кандидат медицинских наук
С. В. Вершинина, кандидат медицинских наук
И. В. Рябоконь, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, Москва

Источник