1 определение депрессии эпидемиология
Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение)— психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.
Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Соответственно депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. [Тиганов А. С., 1999]. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:
• простые — меланхолические, тревожные, апатические;
• сложные — депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди классических признаков депрессии выделяли:
• чувство витальной тоски,
• первичное чувство вины,
• нарушение суточного ритма. В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии:
• единственный депрессивный эпизод,
• рекуррентная (повторяющаяся) депрессия,
• биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз),
а также выраженности депрессии:
Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» — большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.
Диагностические критерии депрессивного эпизода
* снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;
* отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;
* снижение энергии и повышенная утомляемость.
* сниженная способность к сосредоточению и вниманию;
* снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;
* идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);
*• мрачное и пессимистическое видение будущего;
* идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;
Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20-30 % больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У Vs больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение — рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса — гипоманией (манией).
Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.
Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести.
Депрессии легкие (субдепрессии)
# основные проявления слабо выражены
# в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы)—утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита
# депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгиче-скими и др.)- В клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома
Депрессии средней тяжести (умеренные)
# основные проявления депрессии выражены умеренно
# снижение социального и профессионального функционирования
(F32.2 по МКБ-10) тяжелые депрессии без психотических проявлений
# доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции
# выраженные нарушения социального функционирования,
неспособность к профессиональной деятельности тяжелые депрессии с психотическими проявлениями
# бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация)
В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий. Уже их простое перечисление: концепция «депрессивного спектра» [Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988; Goodwin F. K., Jameson K. R., 1990], концепция соотношения элементов в структуре синдрома (простые — сложные депрессии) [Тиганов А. С., 1997], концепция модальности аффекта [Вертоградова 0. П., 1980; Войцех В. Ф., 1985; Краснов В. Н., 1997], концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос Т. Ф., 1975; Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983; Kreins S. Н., 1957], концепция ответа на психофармакотерапию [Мосолов С. Н., 1995; Nelson J. C., Charney D. S., 1981] показывает, что подходы к систематике депрессий основаны на различных принципах.
В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии [Смулевич А. Б. и др., 1997] ее психопатологические проявления подразделяются на:
Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии [Griesinger W., 1866] — «психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)» [Корсаков С. С., 1913]. Патологический аффект предельно выражен при витальной (тоскливой) депрессии, осознается как тягостное психическое расстройство и носит особый, протопатический характер.
На клиническом уровне явления эффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома — идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.
Негативная аффективность [Watson D., Clark A., 1984] реализуется явлениями девитализации, психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.
Признаки позитивной эффективности
Тоска— неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).
Тревога — беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.
Интеллектуальное и двигательное торможение — трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность реакций, движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).
Патологический циркадный ритм — колебания настроения а течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Идеи малоценности, греховности, ущерба— неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.
Суицидальные мысли — психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой — могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).
Ипохондрические идеи — доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.
Признаки негативной аффективности
Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.
Явления моральной анестезии — сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений.
Депрессивная девитализация — чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
Апатия — дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему.
Дисфория — мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
Ангедония — утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта.
Источник
1 определение депрессии эпидемиология
В.Г.Ротштейн, М.Н.Богдан, С.А.Долгов
Обсуждаются 3 аспекта эпидемиологии депрессий: распространенность, корреляция между частотой депрессий и полом пациентов, статистические данные о закономерностях течения аффективных расстройств. В рамках первого аспекта авторы выделяют 3 периода с различной частотой депрессий: до 1916 г. этот показатель составлял менее 1%; с 1916 по 1950 г. соответствовал 2-5%; после 1950 г. частота депрессий постоянно возрастала и соответствовала 12%. Выдвинуто предположение о связи частоты заболевания с изменением содержания понятия “депрессия”: сначала этот термин означал только психозы; с развитием внебольничной помощи в это понятие были включены циклотимические депрессии; в последнее время в связи с интересом к этим состояниям у врачей общей практики понятие “депрессия” было существенно расширено. Подчеркивается необходимость уточнения диагностических критериев стертых депрессивных состояний. Частота депрессий у мужчин и женщин несомненно различна; чем легче депрессия, тем больше эта разница. По-видимому, часть легких депрессий у мужчин не выявляется, так как они реже посещают врачей; кроме того, часть депрессий у мужчин может маскироваться алкоголизмом. Статистический анализ частоты, числа и длительности депрессий обнаружил, что все эти характеристики описываются эквипотенциальной закономерностью. Из этого следует, что механизмы, ответственные за эти феномены, имеют принципиально вероятностную природу.
Three aspects of the problem “Epidemiology of Depressions” are discussed: prevalence; correlation between frequency of depressions and patients gender; the statistical regularities of duration of the affective disorders. In connection with the first aspect the authors emphasise that there were three periods with different rates of frequency of depressions: before 1916, when this rate was less than 1%; between 1916 and 1950, when it was approximately 2-5%; after 1950, when it has been increasing permanently and corresponded to dozens percents. The authors suppose that it is associated with the change of contents of the diagnostic entity “depression”: at first this term defined psychoses only; later, with evolution of out-patient services, cyclothymic depressions were included; during the last period, due to the growing interest in patients of primary care depressions, this notion was expanded drastically. In the authors opinion the diagnostic of these depressions is extremely vague and, possibly, includes not only pathological states. Gender differences in depressive patients are obvious; however the authors note that the less severe the depression, the more significant this difference is. The authors suppose that mild depressions in men are not detected because commonly men are less willing to visit a doctor; besides sometimes their depressions are masked by alcohol abuse. The statistical analysis of the frequency, number, and duration of depressions has discovered that all these characteristics are described by exponential regularity. The conclusion follows that mechanisms responsible for these phenomena are of probabilistic nature.
Эпидемиология психических заболеваний, сложившаяся в качестве самостоятельного направления в середине нашего века, возникла в связи с попытками обнаружить связь между частотой определенного расстройства и какими-либо средовыми или конституционально-генетическими факторами. В основе всех подобных исследований лежали два понятия: заболеваемость, т.е. число новых случаев болезни, возникших в определенной группе населения в течение единицы времени (обычно в течение года), и болезненность (или распространенность), т.е. число больных, имевшихся в данной группе населения в течение определенного отрезка времени. Хотя в дальнейшем задачи эпидемиологических исследований стали гораздо шире, эти два понятия (особенно второе) остаются важнейшими.
Оценка соответствующих показателей методически очень непроста. Ее адекватность зависит от четкости клинических дефиниций, которые обусловливают критерии отбора случаев, включаемых в исследование; от того, каким образом определяют соответствие каждого данного случая принятым критериям (очевидно, например, что использование медицинской документации менее надежно, чем осмотр больного исследователем); от того, сколько больных, соответствующих избранному критерию, имеют шанс попасть в поле зрения исследователя.
Каждое из перечисленных обстоятельств существенно влияет на результаты. В связи с этим определение показателей заболеваемости и распространенности какого-либо расстройства быстро превратилось из прикладной задачи (как было на заре эпидемиологических исследований в психиатрии) в фундаментальную проблему, от успешности решения которой в значительной мере зависят и все остальные результаты. Распространенность депрессий — первая и главная тема, обсуждаемая в современной литературе в рамках эпидемиологии депрессий. Вторая по значимости и числу посвященных ей исследований тема — это связь возникновения депрессий с различными средовыми и конституционально-генетическими факторами. Среди изучаемых факторов наиболее значимым представляется пол больных, влияние которого на вероятность возникновения депрессии признается всеми. Наконец, третья, сравнительно новая, область исследований — это популяционные закономерности течения аффективных расстройств. Имеются в виду такие характеристики болезни, как число депрессивных приступов у больного, продолжительность приступов и ремиссий, зависимость этих параметров от числа перенесенных приступов и т.п. Остановимся более подробно на каждой из названных тем.
При изучении распространенности депрессий приходится сталкиваться с двумя основными вопросами: сколько случаев депрессии имеется в данной группе населения в данное время, т.е. чему равен собственно показатель распространенности депрессий; какова динамика этого показателя, поскольку со временем его величина несомненно меняется.
`Следует сказать несколько слов о характере трудностей, которые возникают в связи с решением первого вопроса, т.е. с попытками выяснить, как часто возникают депрессивные расстройства. Хотя эти трудности многочисленны и разнообразны, их можно свести к проблемам диагностики и проблемам выявления больных.
Диагностические трудности не исчерпываются различиями между психиатрическими школами, хотя эти различия весьма велики и вносят расхождения в представление о распространенности депрессий. Т.Брониш [3] справедливо указывает на то, что в 1980-х и 90-х годах сложились две совершенно разные системы диагностики депрессивных состояний — западноевропейская, основанная на ICD-9, и североамериканская, основанная на DSM-III. Добавим к этому, что отечественная система диагностики депрессий до самых последних лет базировалась на традиционном представлении об эндогенных (относящихся к маниакально-депрессивному психозу и шизофрении) и психогенных депрессиях. Однако даже если оставить эти различия в стороне или рассматривать проблему в рамках какой-либо одной системы диагностики, трудности не снимаются. Большинство понятий, которые используют в клинике, при эпидемиологических исследованиях оказываются недостаточно определенными. Это происходит и при исследованиях распространенности депрессий. Так, если M.Weissman [57], изучавшая в 1991 г. “большую депрессию” в соответствии с критериями DSM-III-R, нашла, что в течение всей жизни ею страдает около 5% населения, то W.Coryell [38], изучавший ту же “большую депрессию” в соответствии с теми же критериями в 1992 г., приводит цифру 11,8%, а R.Kessler и соавт. [48] находят, что “большой депрессией” в 1994 г. (также в соответствии с критериями DSM-III-R) страдает 17% населения.
Проблема выявления больных также вносит большой вклад в пестроту данных о распространенности депрессий.
Прежде всего необходимо отметить, что некоторые авторы включают в исследование только тех лиц, у которых расстройство имеется в момент обследования или в течение строго определенного времени (например, 5 лет) до него; другие включают всех, у которых депрессия отмечалось когда-либо в течение жизни. Эта особенность обычно (хотя и не всегда) указывается при описании методики, и это нужно учитывать при сопоставлении результатов разных исследований.
Гораздо более сложная проблема заключается в возможности достаточно полно выявить всех лиц, состояние которых соответствует принятым критериям отбора [7, 5,16,26]. Трудности, возникающие в связи с этим, хорошо иллюстрируются историей исследований эпидемиологии психических заболеваний в нашей стране.
Число реально выявляемых больных зависит от толерантности населения, которая в свою очередь зависит от его социально-демографической структуры и культуральных особенностей, и от числа и возможностей учреждений, оказывающих психиатрическую помощь в данной местности.
Последнее особенно важно, причем в двух отношениях. Во-первых, чем разнообразнее предлагаемые организационные формы помощи больным, чем более адекватны они социокультуральным и эпидемиологическим характеристикам населения, тем б*льшая доля больных оказывается выявленной. Во-вторых, возникновение новых организационных форм приводит к выявлению новых пациентов. Последнее обстоятельство и определяет взаимосвязь диагностики и выявления больных. Стремление выявить по возможности все соответствующие принятым диагностическим критериям случаи приводит к тому, что обнаруживается много больных, которые не обращались в существующие психиатрические учреждения; естественное желание помочь им обуславливает организацию учреждений новых типов; в процессе их работы оказывается, что только часть новых пациентов вполне соответствует прежним диагностическим критериям и просто дополняет численность уже известных контингентов. Другая часть вызывает новые диагностические дискуссии. Так случилось при организации психиатрических кабинетов в нескольких городских поликлиниках в Москве [2,13,20].
Изложенные трудности объясняют огромный интерес к распространенности депрессий и большой разброс соответствующих показателей. Покажем это на примере американской и русской литературы.
L.Judd [45], говоря о “больших депрессиях” (в смысле DSM-III-R), считает, что их распространенность в 1995 г. составляет 9,5-11,3% населения. J.Haggarty и соавт. [41], обследовавшие выборочную группу населения в Арктической Канаде, приводят показатель распространенности депрессий 26,5%. M.Rendon и соавт. [55], обследовавшие 1144 амбулаторных пациентов городской больницы в Нью-Йорке, у 65% обнаружили обнаруживали признаки депрессии; у 30% из них депрессия была выражена нерезко, у 24% — умеренно, у 10% (т.е. у 6,5% обследованных) — значительно. В то же время Ph.Luber и соавт. [52], обследовавшие 15126 пациентов, прошедших за 1 год через одну из больниц в Нью-Йорке, обнаружили среди них лишь 4,7% (707 человек) страдавших депрессиями, диагностированными по критериям МКБ-9. Это близко к данным D.Regier, J.Boyd [54], которые считают, что депрессия в среднем встречается у 5,5% населения (вместе с дистимией — примерно у 9%).
В отечественной литературе разброс данных приблизительно такой же. Как уже отмечалось, большинство исследований до самого последнего времени проводилось в рамках традиционной для нашей психиатрии нозологической систематики, поэтому авторы обычно приводят данные не по эпидемиологии депрессий, а, например, по эпидемиологии маниакально-депрессивного психоза. Поскольку при этом в исследование включается только часть депрессивных состояний, показатели получались гораздо меньшими — 0,03-0,07% [19,21,26].
Данные отечественных исследователей находятся в очевидной связи с изучаемыми контингентами. Так, говоря о пациентах психоневрологических диспансеров, О.П.Вертоградова и соавт. определяют распространенность депрессий 0,64%; при обследовании работников промышленного предприятия эта цифра составила 26,1%; среди обратившихся к терапевту обнаружилось 68% больных “с признаками депрессии” [4].
Данные О.П.Вертоградовой и соавт. отчетливо указывают на то, что на величину обсуждаемого показателя наиболее сильно влияет (помимо обследуемых контингентов) клиническое содержание понятия “депрессия”. В результате говорить об “эпидемиологии депрессий” стало бессмысленно. Необходимо ясно указывать, какие депрессии имеются в виду. Такое уточнение имеет не только методическое значение и не просто делает результаты отдельных исследований более сопоставимыми, но и приобретает гораздо более глубокий смысл. Его удобнее изложить в контексте второго аспекта распространенности депрессий — ее динамики.
Если обратиться к истории изучения распространенности депрессий, легко убедиться, что, несмотря на значительные колебания величины приводимых в литературе показателей, существуют исторические периоды, для которых характерен определенный порядок этой величины: доли процента в начале века, целые проценты в его середине, десятки процентов в наше время. Иными словами, каждому времени присущ некоторый типичный для него показатель распространенности депрессий. Увеличение этого показателя, причем фантастическое (от сотых долей процента до 60% населения и более), заслуживает подробного обсуждения.
Обратимся сначала к динамике показателя распространенности психических расстройств в целом на протяжении последнего столетия. Соответствующие данные приведены на рис.1. Использованы усредненные данные из многочисленных источников, приведенные в монографиях Т.И.Юдина [34] и Б.Д.Петракова [22].
Источник